Эмбрио- и фетопатии. Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика

20.07.2019 | Уход и советы

Эмбрио- и фетопатии ─это аномалии развития эмбриона и плода.

По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:

Бластогенез-с 1 по 15 день

Эмбриогенез 16 - 75 дней (эмбрион)

Фетогенез 76 - 280 дней (плод)

Основная цель акушерства - дать здорового ребёнка и сохранить мать.В

1966 году возникла наука

сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни человека

с28 недели беременности по 7-й день жизни.

В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При опре-

делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный

которого удалось выходить весил 400 г.

ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА

Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:

1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#& в

гипоталамус).

2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение гипоталамических

релизинг-факторов.

3-гипофиз.Передняя доля - ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют

рост и развитие первичных фолликулов.

4 - яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.

Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит-

ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую половину

цикла (т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла.

┌────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

└────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков.

Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на-

чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос-

тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это вре-

мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен-

тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации и с

8-9недели до 12 недели - процесс плацентации.

К окончанию беременности:

2-оболочки

а)детская(амнион) - водная оболочка

б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей:

Лысый хорион

Ветвистый хорион

3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре-

мя отделения плаценты.

Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со-

держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/.

3-4 сут. - погружение в матку.

6-8 нед. - период закладки органов.

7-8 нед. -- 38 нед. - фетогенез,органы начинают приспосабливаться к

своей функции. Роды ранее 37 недель - патологические/ недоношенные и

недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный

До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7

после 40 -- 29.2

Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе-

циальному алгоритму определяют беременность с наследственной патоло-

гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть поликистоз

почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска:

электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор-

ганов/, тяжелые металлы,органические растворители - гнойничковые забо-

левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие поги-

бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин - глухо-

Инфекционные заболевания - TORCH

Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия,

хориоретинит, менингит, энцефалит.

О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь,

эпидемический паротит.

R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота,

микрофтальмия, поражение ЦНС.

С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.

Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.

Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии

от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.

Алкогольный синдром плода (60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф-

тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер-

трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная гры-

жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде

Неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия(склонность к бродяжни-

* Курение - хронические заболевания легких,

* наротики - плод плохо набирает вес;

* неполноценное белковое питание и т.д.

Медикогенетическая консультация:

1я половина беременности - 1 раз в месяц

2я половина беременности - 1 раз в 2 недели

37-38 недель - 1 раз в неделю.

Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий (зеленый цвет) , резус

конфликт - билрубин / желттый цвет /.

Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.

Хорион-биопсия на ранних сроках.

Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, би-

лирубин, креатинин, белковые фракции.

Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво-

бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для жен-

РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму каналу.

Родовой канал - это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало-

го таза. Процесс изгнания плода:

у первородящих -- 14-15 часов, у повторнородящих -- 8-9 часов.

быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4 --

стремительные роды -- 6-4 -- -- 4-2 --

ПЕРИОДЫ РОДОВ

До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси

малого таза.

рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по 25-30

секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.

Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес-

колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю-

щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов прев-

ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват-

ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8 часов

переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча-

сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.

У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за-

тем наружного; у повторнородящих оба зева раскрываются одновременно.

момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в среднем

30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20 минут.

Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10 мин.

В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см - АБСОЛЮТНО

КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.

╔═════════╗

║ РОДЫ ║

╚═════════╝

Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети.

нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг (африканский гангартюа 10800 г.).Сред-

ний рост 50-51 см, мin 46 см.

Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом 37

см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас счи-

тают, что не стоит.

Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра-

жена сморщенность кожных покровов(ручки прачки,ножки банщика), очень

выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет сыровид-

ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички (от-

сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым путям).

Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis.

────────────────────────────────────────────────────────────────────

Partus per abdomen ─ кесарево сечение.

Антенатальная гибель плода - гибель до родов.

Интранатальная гибель плода - гибель в родах.

Постнатальная гибел - в течение 7-ми дней после родов.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом мать-плацен-

та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:

Эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи-

вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к

концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация эстрадио-

ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген

Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К

родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко-

личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.

Простагландины J

Е ---------- в шейке

Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.

Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной сис-

темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим-

патической нервной системы.

Матка начинает сокращаться.

метрия. РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг

друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки.

Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый

для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме-

няется чувствительность мышечного волокна (альфа -адренорецепторы --

сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).

Изменяется гомеостаз матки.

В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.

Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму-

ного отторжения плода и плаценты.

У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности

начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу-

ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед-

ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит сниже-

ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эн-

дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе-

нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностичес-

кий тест.

Хорион состоит из двух частей: лысый хорион и ворсинчатый хорион(

собственно плацента).

В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.

Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного

пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион (лысый); 3я - ам-

нион (развивается из плодного яйца.

В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву -

зона нижнего сегмента.

Аномалии расположения плаценты.

──────────────────────────────────

1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи.

Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%)

Если плацента не доходит до внутреннего зева -

лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.

Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис-

куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат-

ки, плод мужского пола (в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап-

Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут-

ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие

предлежащей части над входом в таз.

При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно

друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо-

вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло-

виях развернутой операционной.

Информативным методом исследования является УЗИ.

При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро-

ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе-

нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху-

же прогноз.

Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.

18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии

При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи-

руется до конца беременности.

ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики(партусистен, бреканил, сальбутамол)

спазмолитики (но-шпа, белладонна)

Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол-

ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте-

чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые

пути (определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть

плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече-

ние не остановилось - кесарево сечение.

Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва-

рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.

Преждевременная отслойка плаценты (0,5 - 1,3%).

Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте-

риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.

2. полиамнион, многоплодие.

3. короткая пуповина(менее 35 см

Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.

Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез-

ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от

площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро-

дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии,

девочек чувствительны к кровопотере.

При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви-

тия ДВС-синдрома.

Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко-

личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор-

мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.(при этом кровопотеря

Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие

плодного пузыря(чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие

мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.

КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.

Диаметр головки плода 9,5- 10 см.

Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен-

тарной гематомой(по Шульцу) или скраю (по Дункану).

Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое

подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало-

женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при

надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана -

при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока

не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся

плаценте можно применить приемы выделения последа:

прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят

женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка

ней поверхности, 4 других на задней.

Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной

деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж-

ное, либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок-

сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга,

переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. изменение силы маочных сокращений

2. изменение интервалов

3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея-

тельность.

Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще-

ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись

произаводят с помощю наружной гистерографии (КТГ), иногда регистри-

руют внутриматочное давление.

К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ-

ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --

В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо-

тонус-- все остальное.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:

1. Полный спазм(тетания) матки. угрожает разрывом

2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки,

м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.

3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра-

щений и команда воителя ритма.

Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2.

вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.

За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-,

гипо-, и гиперактивность.

По И.И. Яковлеву:

1. первичная слабость родовой деятельности

2. вторичная слабость родовой деятельности

3. быстрые стремительные роды

4. дискоординация сокращений.

ЭТИОЛОГИЯ

1. Возраст более 30 лет

2. Аборты (остаются ногочисленные рубцы).

3. Экстрагенитальная патология: эндокринная(ожирение, сахарный диабет,

тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па-

тология, патология почек.

4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное

лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много-

водие/ в норме ок. 1 литра вод; производят раннюю мниотомию/ малово-

дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.

ПАТОГЕНЕЗ

Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше-

ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели-

чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ(ад-

реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес-

сов в миометрии, накопление белков и электролитов; Изменение рецепто-

ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув-

ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели-

чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го-

меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со-

держание кислорода увеличевается в 100 раз.

ДИАГНОСТИКА

Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими-

ческий анализ крови.

Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе-

ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко-

нец, ручное пособие.

Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин-

но-кальциевый комплекс.

Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.

Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более

3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.

Схемы родостимуляции и родовозбуждения:

глюкоза 40%- 20мл

аскорбиновая кислота 5% - 25мл

кальция хлорид 10% -10мл

витамин В1 5% - 1мл в/м

витамин В6 1% - 1мл в/м

Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка-

пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в

течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси-

тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время

у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.

Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво-

дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто-

Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка-

пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос-

Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен-

ный простеноном.

Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.

Акушерский сон -- закись азота с кислородом (1:2 или 1:1)

Фторотан

В/в промедол 2% - 1мл

атропин 0.1% - 1мл

димелрол 0.1% - 1мл

седуксен, реланиум 2мл

Таб. сибазон 0.01

нозепам, тозепам 0.02

БЫСТРЫЕ РОДЫ

У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к

акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.

Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и

механические травмы плода.

Лечение: спазмолитики; наркоз(закись азота, фторотан),бета-миметики(

бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/

физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.

ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки

Лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки

становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.

Аборт - прерывание беременности (abortus - выкидыш).

А. -- от начала беременности до 22 нед (масса до 500 г, длина плода

Невыншивание беремености: аборт, преждевременные роды (8--12%).

Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за-

держкой цикла на 7-10 дней.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт

Abortus artificialis - искусственный аборт

Аборт ранних сроков -- до 22недель

аборт поздних сроков 22-28 недель

преждевременные роды после 28 недель.

Искусственный аборт

1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше

вероятност перфорации матки.

2. по медицинским показаниям -

а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес-

кие заболевания, заболевания крови.

б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ,

3. немедицинские (криминальные) аборты.

Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250

из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо-

левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та-

По клинической картине:

Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные

жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев закрыт.

Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД

понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ-

ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить

беременость, но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма-

точного зева(УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют

степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр-

ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер-

хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле-

ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более

5-10%; вторая половина -- 3-4%

Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от

стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное кровотечение,

Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме-

нение шокового индекса.

Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет.

кровотечение может прекратиться.

Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости

матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече-

ние продолжается.

Несостоявшийся выкидыш (замирание беременности).

Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой

и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.

Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион-

карцинома, пузырный занос.

ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ

1. На ранних сроках - генетические аномалии.

2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци-

фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,

СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.

3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.

4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар-

ный диабет, гормональные расстройства.

5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен-

струального цикла, инфантилизм.

6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.

7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.

8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.

9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи-

рургическое.

1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки

наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.

2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас-

тойка Павлова, транквилизаторы.

3. Введение гормональных препаратов:

Sol. Progesteroni 1% - 1ml

На курс не менее 100мг; сначала каждый день, 0.25% -1мл через день.

Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.

Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол-

лин 0.01мг.

Препараты снижающие сократительную деятельность матки.

Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).

Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в

капельно, 6-20 капель/мин. (следить за пульсом!).

Астмопент, алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м

Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно.

таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,

6-20 капель/мин.

Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,

Диатермия солечного сплетения (после 20 нед- поясница). Электрофо-

рез магния по Щербину. Синусоидальные токи.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или

приобретенная аномалия внутреннего зева(не смыкается). Накладывают ли-

гатуру на внутренний зев в 16-19 недель, на 37 неделе лигатуру снимают.

Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду

лигатура между внутренним и наружным зевом.

Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.

ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо-

ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок-

риной системы (практически всех систм организма). Возникает во вто-

рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр

Утверждено на заседании Учебно-методической комиссии по специальности «педиатрия»

Методическое обеспечение утверждено на заседании кафедры госпитальной педиатрии Протокол №___ от «__»___________20__ г.

Под редакцией заведующего кафедрой госпитальной педиатрии д.м.н., профессора М.А.Скачковой

Эмбриофетепатия новорожденных. Внутриутробные инфекции плода и новорожденного. Методическое пособие. - Оренбург,с.19

Компетенция - Способность и готовность анализировать социально-значимые проблемы и процессы, использовать на практике методы гуманитарных, естественно-научных, медико-биологических и клинических наук в различных видах профессиональной и социальной деятельности

Компонент – анализ социально-значимых проблем и процессов

Во время обсуждения больных, обсуждения теоретического материала анализируются актуальные проблемы современной медицины и общества с целью формирования у студентов активной профессиональной и гражданской позиции.

Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача: аккуратности, подтянутости, четкости, доброжелательности, точности и обязательности, выдержки и умения владеть собой; использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного поведения преподавателя на практических занятиях в подразделениях медицинских организаций.

Контроль - индивидуальный и фронтальный опрос на семинарах, оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений.

8. Компетенция - способность и готовность осуществлять свою деятельность с учетом принятых в обществе моральных и правовых норм, соблюдать правила врачебной этики, законы и нормативные правовые акты по работе с конфиденциальной информацией, сохранять врачебную тайну.

8.1.Компонент – использование на практике основ этики и деонтологии при общении с родителями новорожденных детей с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, с их родственниками, медицинским персоналом.

8.1.2.Технология – организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача: аккуратности, подтянутости, четкости, доброжелательности, точности и обязательности, выдержки и умения владеть собой; использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного поведения преподавателя на практических занятиях в подразделениях медицинских организаций.

8.1.3.Контроль - оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений.

ПК1 – способен и готов реализовать этические и деонтологические аспекты врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, с родителями новорожденных детей с эмбриофетопатиями или внутриутробными инфекциями.

Компонент- реализация этических и деонтологических аспектов врачебной деятельности в общении с коллегами, медицинскими сестрами и младшим медицинским персоналом, с родителями новорожденных детей.

Содержание -способен воспитать в себе качества, способствующие взаимопониманию с больным ребенком, его родителями и другими родственниками, умение получать моральное удовлетворение от свой работы. На каждой лекции и практическом занятии внимание студентов акцентируется на необходимости взаимодействия всех звеньев лечебного процесса для достижения основной цели-здоровья ребенка; анализируются как положительные, так и отрицательные личностные качества врача; приводятся примеры из практики.

Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на воспитание морального облика врача, использование в качестве примера художественной литературы, кинофильмов, личного опыта преподавателя.

На практических занятиях, особенно во время работы в приемном отделении и палатах, обращается внимание студентов на взаимоотношениях врача с родителями детей с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, на правила поведения в больнице, на особенности ведения детей в терминальных состояниях.

Контроль - оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, тестирование, рецензирование рефератов, редактирование выступлений, оценка поведения студентов в клинике (внешний вид, взаимоотношения друг с другом, соблюдение санитарно-гигиенического и лечебно-охранительного режимов).

ПК-5 Способен и готов проводить и интерпретировать опрос, физикальный осмотр, клиническое обследование, результаты современных лабораторно-инструментальных исследований, морфологического анализа биопсийного, операционного и секционного материала у новорожденных с эмбриофетопатиями, с внутриутробными инфекциями, написать историю болезни новорожденного.

5.1. Компонент – проведение опроса, физикального осмотра больного ребенка, назначение необходимых и достаточных диагностических исследований.

5.1.1. Содержание -способен собрать жалобы больного или его родителей, анамнез жизни и заболевания, оценить общее состояние ребенка, определить вес, рост, измерить температуру тела, подсчитать частоту пульса и число дыханий в 1мин., произвести физикальный осмотр больного по системам, поставить предварительный диагноз, назначить необходимые исследования, оценить результаты обследования, поставить диагноз согласно классификации

5.1.2. Технология – организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков сбора жалоб, сбора и оценки анамнеза, а также методики общего осмотра ребенка, основных показателей жизнедеятельности и проведения антропометрических исследований, составления плана обследования больного.

5.1.3.Контроль – индивидуальный опрос, оценка решения (устно и письменно) ситуационных задач, проверка рабочих тетрадей, контроль усвоения практических навыков.

5.2. Компонент – заполнение истории болезни новорожденного.

5.2.2.Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков работы с основной медицинской документацией в приемном отделении, в отделении патологии новорожденных, отделении интенсивной терапии.

5.2.3.Контроль – проверка историй болезни курируемых детей.

ПК-19 – Назначить адекватное терапевтическое лечение при наиболее часто встречающихся эмбриофетопатиях, внутриутробных инфекциях новорожденных, проводить неотложные лечебные мероприятия в случае развития угрожающих жизни состояний.

19.1. Компонент – Назначение адекватного лечения при эмбриофетопатиях, внутриутробных инфекциях.

19.1.2. Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков работы с больным: умение оценить состояние больного, поставить диагноз, назначить лечение (осуществить выбор лекарственного средства, рассчитать его дозу для конкретного больного, сделать записи в истории болезни).

19.1.3.Контроль – индивидуальный опрос на семинарах, тестирование, проверка историй болезни курируемых детей, рабочих тетрадей.

19.2. Компонент – проводить неотложные лечебные мероприятия в случае развития угрожающих жизни состояний

19.2.2. Технология - организация учебной и самостоятельной работы студентов, направленной на приобретение практических навыков оказания неотложной помощи, практических умений.

19.2.3.Контроль – индивидуальный опрос на семинарах, тестирование, проверка историй болезни курируемых детей, рабочих тетрадей.

Цель: формирование и развитие у выпускников по специальности «Педиатрия» компетенций по причинам возникновения, вопросам диагностики и принципам комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний у новорожденных, а также особенностям реабилитации детей с данной патологией.

Вопросы для рассмотрения:

Собрать анамнез у матери больного ребёнка;

Студент должен владеть:

Понятие термина «эмбриофетопатии». Критические периоды развития плода.

Основные причины, приводящие к нарушению морфологического формирования плода.

Клинические проявления, диагностика и дифференциальный диагноз хромосомных нарушений у новорожденных (трисомии 13,18,21). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Особенности наблюдения. Прогноз.

Токсические причины эмбриофетопатий (алкогольный синдром, наркотическая и никотиновая интоксикация). Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная и интенсивная терапия. Профилактика. Исходы.

Патофизиологические механизмы формирования эмбриофетопатии при диабете у беременной женщины. Диабетическая эмбриофетопатия. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Лечение. Неотложная помощь при гипогликемии. Профилактика. Исходы.

Понятие термина «ТОRСН –синдром»

Этиология и патогенез различных внутриутробных инфекций у новорожденных детей.

Клинические проявления внутриутробных инфекций.

Диагностика внутриутробных инфекций.

Дифференциальный диагноз различных внутриутробных инфекций.

Основные подходы к терапии внутриутробных инфекций у новорожденных детей.

Главные моменты иммунозаместительной терапии у новорожденных детей.

Патогенетическая и симптоматическая терапия при внутриутробных инфекциях.

Диспансерное наблюдение новорожденных после выписки из стационара.

Профилактика внутриутробного инфицирования плода.

Пренатальная диагностика врожденных пороков развития плода и новорожденного.

Цель и создание этапа

Средства и наглядность

Определение цели занятия, содержание каждого этапа занятия

Информация о цели практического занятия, значения особенностей течения заболевания в зависимости от возраста

Выявить степень подготовленности студентов и выживаемости знания по прошедшим собеседованиям при разборе больных

Студенты письменно отвечают на задания, по-лученные ответы позволяют оценить подготовку студентов

Теоритический разбор темы занятия

Углубить знания студентов по эмбриофетопатиям и внутриутробным инфекциям у новорожденных

Студенты анализируют особенности течения заболевания у детей

Папка студента, методическое пособие по организации работы студента на кафедре госпитальной педиатрии.

Углубить знания студентов по вопросам оказания помощи новорожденным.

Студенты систематизируют знания по лечению различных форм эмбриофетопатий и внутриутробным инфекций у новорожденных

Совместный осмотр новорожденных с гнойно-воспалительными заболеваниям

Студенты докладывают анамнез, демонстрируют методику осмотра пациента

Совместный осмотр с преподавателем

Больные, копии историй болезни микротаблицы,

Работа в рентгенкабинете, эндоскопическом кабинете, УЗИ-кабинете, кабинетах узких специалистов

Закрепить навыки оценки методов диагностики.

Студенты систематизируют знания по диагностике различных форм эмбриофетопатий и внутриутробных инфекций у новорожденных.

Анализы, R –граммы органов грудной клетки, ЭКГ, ОАК, Биохимический анализ крови, микротаблицы

Заключи-тельный контроль, решение ситуационных задач.

Закрепить знания, полученные при теоретическом разборе темы

Студенты решают нетиповые задачи по данной теме

Наборы тестов II и III уровней, ситуационных задач.

Оценка проделанной работы

Преподаватель оценивает работу по каждому этапу

Материально техническое обеспечение занятия

Наборы анализов крови, рентгенограмм

Альбом аннотаций медикаментов

Набор ситуационных задач по данной теме.

ВХОДНОЙ ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ

Какой путь инфицирования чаще встречается в интранатальном периоде:

На основании клинической кар-тины поставить точный диагноз внутриутробной инфекции с указанием этиологического фактора:

Вставьте правильный ответ

7.Диагноз герпетической инфекции у новорожденного ребенка клинически можно поставить в случае обнаружения_______________

8.Тромбоцитопения у новорожденных детей может наблюдаться при:

7.Везикулярной сыпи с геморрагическим компонентом на коже и/или слизистых оболочках

Мальчик 6 дней. Родился от 1 беременности, протекавшей с токсикозом. Роды преждевременные на 34 неделе. Масса тела при рождении 2100г. группа крови матери и ребенка совпадает – А (II), резус положительная. На второй день жизни у ребенка появилась желтуха, ребенок стал вялым, адинамичным, часто срыгивал. На 3 день появился геморрагический синдром. Печень +3см., селезенка +2см., ниже реберного края. Несмотря на проведенную терапию, состояние ребенка прогрессивно ухудшалось, появилась выраженная одышка, тахикардия, желтуха наросла, усилилась неврологическая симптоматика: выбухание родничка, расхождение сагиттального шва, судороги. Проведена люмбальная пункция: белок 300мг/л, цитоз-42. В ликворе обнаружены гигантские клетки с ядерными и цитоплазменными включениями. На рентгенограмме - признаки интерстициальной пневмонии. Анализ крови: эритроциты - 4.5×10 12 /л, Нв - 150г/л. цветовой показатель 0,8, тромбоциты- 130×10 9 /л, э-1%, п-12%, с-47%, л-22%, м-8%, СОЭ-3мм/час, ретикулоциты- 35%, билирубин непрямой-137мкмоль/л, прямой-10мкмоль/л.

Неонатология. Учебное пособие под редакцией Н.П.Шабалова. М., 2006, том I, II.

Национальное руководство по неонатологии. - М.: ГЭОТАР-МЕДИА», 2007. - Гл. 32. - 848 с.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» МинистерствА.

Особенности работы врача по организации наблюдения за детьми, больными инфекционными заболеваниями, на дому

Важнейшие функции профсоюзных организаций (первичных, окружных, районных и т д.)

В результате обучения по теме «Эпидемиология и профилактика вич-инфекции» студенты должны

Эмбрио- и фетопатии новорожденных детей. Диагностика, лечение и профилактика

Внутриутробное развитие, начиная от созревания половой клетки (гаметы) до рождения зрелого плода, делится на прогенез и киматогенез. Времени прогенеза соотвествует созревание гамет (яйцеклетки и сперматозоида) до оплодотворения, время киматогенеза исчисляется с момента оплодотворения до рождения.

Внутриутробный (гестационный) этап детского развития (киматогенез) продолжается 280 дней (40 недель) от момента оплодотворения до рождения ребенка. Поскольку точно определить время оплодотворения невозможно, на практике гестационный возраст считают, начиная с первого дня последнего менструального цикла у матери. Внутриутробный этап делится на три периода:

1) Бластогенез , с момента оплодотворения до 15-го дня беременности, когда идет дробление яйца, заканчивающееся образованием эмбрио- и трофобласта;

2) Эмбриогенез , с 16-го по 75-й день беременности, когда совершается основной органогенез, и образуются амнион и хорион;

3) Фетогенез , с 76-го по 280-й день, когда сформировалась плацента, происходят дифференцировка и созревание тканей плода. Период фетогенеза делится на ранний фетальный период (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный период (со 181-го по 280-й день), в котором происходит созревание плода с одновременным старением плаценты. Поздний фетальный период переходит в кратковременный интранатальный период (от времени появления схваток до момента перевязки пуповины), который длится от 2-4 дочасов.

А. Если уровень глюкозы в крови ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, необходимо дать ему сцеженное грудное молоко альтернативным методом (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

2. Определить уровень глюкозы в крови через 6 часов:

Если уровень глюкозы в крови все еще ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл), но не ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), следует увеличить частоту грудного вскармливания и/или объем сцеженного грудного молока. Если уровень глюкозы в крови не достиг нормальных показателей, то подумать о назначении инфузии глюкозы внутривенно;

Если уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25мг/дл) – лечить, как описано ниже.

Б. Уровень глюкозы в крови ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл)

1. Обеспечить внутривенный доступ, если это еще не сделано. Внутривенно струйно, медленно, в течение 5 минут, ввести 10-процентный раствор глюкозы из расчета 2 мл/кг массы тела.

2. Если внутривенный катетер не удается поставить быстро, ввести из расчета 2 мл/кг массы тела 10-процентный раствор глюкозы орально (через желудочный зонд, если ребенок не может сосать).

3. Продолжить внутривенное введение 10-процентного раствора глюкозы в объеме, соответствующем возрастным суточным потребностям ребенка (в среднем 90 мл/кг/сутки).

4. Определить уровень глюкозы в крови через 3 часа после начала лечения;

Если уровень глюкозы в крови остается ниже 1,1 ммоль/л (25 мг/дл) – повторить струйное введение глюкозы, как описано выше и продолжить инфузию;

Если уровень глюкозы в крови выше 1,1 ммоль/л (25 мг/дл), но ниже 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) при каждом ее определении, – продолжить постоянную инфузию и определять уровень глюкозы в крови каждые 6 часов, пока он не достигнет 2,6 ммоль/л (45 мг/дл) и более в двух следующих друг за другом анализах;

5. Прикладывать ребенка к груди чаще. Если ребенка невозможно кормить грудью, дать ему сцеженное грудное молоко или смесь, используя альтернативный метод вскармливания (чашечка, ложка, шприц, желудочный зонд).

6. С улучшением энтерального кормления объем внутривенно вводимой глюкозы уменьшать медленно (в течение 3-х дней), одновременно увеличивая оральный прием пищи.

Не прерывать резко инфузию глюкозы.

Прогноз при ДФ .Перинатальная смертность детей с ДФ примерно в 2-5 раз выше, чем средняя региональная. В группе детей от матерей с СД, осложненном пролиферативной ретинопатией и диабетической кардиопатией, она доходит до 6-10%. Хотя считается, что у выживших в неонатальный период детей с ДФ, не имеющих врожденных пороков, к 2-3 месяцам происходит полное обратное развитие всех признаков фетопатии, тем не менее у 1/3-1/4 детей в дальнейшем выявляются церебральные дисфункции (в том числе у 2-3% – детский церебральный паралич, эпилепсия или судорожный синдром), приблизительно у половины – функциональные отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы, у 1/3 – нарушения углеводного обмена. Риск ювенильного СД у детей с ДФ составляет 2% (при СД у отца – 6%).

Дети от матерей с заболеваниями щитовидной железы. Считается, что около 0,5-1,0% беременных имеют заболевания щитовидной железы, однако лишь при некоторых из них (диффузный токсический зоб, аутоиммунный тиреоидит с высоким титром антител во время беременности) доказана повышенная частота эмбрио- и фетопатий, прежде всего гипоплазии или аплазии щитовидной железы (врожденный гипотиреоз диагностируют у 12-15% новорожденных от матерей с диффузным токсическим зобом) и транзиторных нарушений функций щитовидной железы (транзиторный неонатальный тиреотоксикоз – у 1,0-1,5%).

Тиреотоксическая эмбриопатия может развиться в случае диффузного токсического зоба в I триместре беременности, особенно при первичном назначении мерказолила: задержка внутриутробного развития по диспластическому типу и нередко врожденные пороки развития – сердца, почек, микроцефалия, гидроцефалия и другие поражения ЦНС (частота их в 5-7 раз выше, чем у детей от здоровых матерей). Поэтому диффузный токсический зоб в I триместре беременности – показание к ее прерыванию. Сравнительно безопасная для плода беременность возможна не ранее, чем через 2 года после успешного консервативного или хирургического лечения матери и при условии исчезновения у нее аутоантител в щитовидной железе.

Алкогольная эмбриофетопатияразвивается у 30-50% детей, рождающихся от матерей, страдающих хроническим алкоголизмом. Однако для будущего ребенка опасно даже зачатие в состоянии алкогольного опьянения. У таких детей достоверно ниже коэффициент интеллектуальности в школьном возрасте, чаще наблюдаются неврозы, энурез, аномалии зрения, слуха, повышенная агрессивность. Учитывая, что алкоголь при систематическом употреблении может вызвать дегенеративные и дистрофические изменения в половых клетках до оплодотворения, алкоголизм отца, хотя и не вызывает алкогольной фетопатии, но может быть причиной энцефалопатии, проявляющейся вышеописанной симптоматикой.

При употреблении алкоголя матерью в первые недели беременности выявляется эмбриотоксическое действие этанола и ацетальдегида (у зародыша отсутствует алкогольдегидрогеназа и резко снижена активность ацетальдегидрогеназы) – торможение синтеза ДНК и белков (в том числе ферментов), прежде всего в зачатке головного мозга. Среди патогенетических факторов повреждающего действия алкоголя на зародыш человека выделяют также дефицит фолиевой кислоты и цинка, простагландина Е, активацию свободнорадикального перекисного окисления липидов, нарушение плацентарного кровообращения и отсюда – гипоксию плода. Кроме того, при алкоголизме люди обычно имеют целый ряд сопутствующих заболеваний, расстройства питания, другие вредные привычки (курение).

Проявления клиникиалкогольной эмбриофетопатии: 1) задержка внутриутробного развития (ЗВУР) по диспластическому (реже гипотрофическому) типу и рождение ребенка в асфиксии;

2) черепно-лицевой дисморфизм у 80-90% детей (микроцефалия; микрофтальмия с укорочением длины глазной щели у доношенных и недоношенных со сроком гестации более 32 недель – менее 14 мм, а при больших сроках недонашивания – менее 13 мм; плоский широкий корень гипоплазированного носа, низкий лоб, высокое небо, уплощение затылка; реже встречаются эпикант, косоглазие, блефарофимоз, прогнатия, большой рот с тонкой верхней губой и удлиненным фильтрумом – губной, подносовой желобок – «рот рыбы», скошенность верхнего завитка и низкое расположение ушных раковин, гипоплазия среднего лица);

3) врожденные пороки развития у 30-50% детей (сердца – чаще дефекты перегородок; гениталий – гипоспадия, гипопластичные половые губы у девочек, удвоение влагалища; анального отверстия – его закрытие перегородкой, смещение; конечностей – аномальное расположение пальцев, гипоплазия ногтей, синдактилия, клинодактилия, дисплазия тазобедренных суставов, неполное разгибание в локтевых суставах; грудной клетки; гемангиомы; избыточный волосяной покров, особенно на лбу; морщины; аномальные линии на ладонях и другие нарушения дерматоглифики);

4) церебральная недостаточность и задержка психического развития с олигофренией в дальнейшем, гиперреактивностью и агрессивностью, мышечной гипотонией.

Большинство детей с алкогольной эмбриофетопатией – девочки. Зародыши мужского пола, вероятно, погибают на самых ранних стадиях развития (эмбриотоксическое действие этанола).

В периоде новорожденности типичен синдром гипервозбудимости, нередки затруднения сосания, глотания, моторной координации, гипогликемия. Иногда в первые часы жизни гипервозбудимость настолько выражена, что, наряду с одышкой, тремором, беспокойным криком, появляются судороги, проходящие после дачи ребенку 0,5 г алкоголя; у ребенка диагностируется синдром алкогольной абстиненции.

В дальнейшем у детей с алкогольной фетопатией наблюдаются отставание физического развития (микроцефалия становится более отчетливой), слабоумие и другие нервно-психические заболевания, эндокринные расстройства. Частые болезни дыхательных путей у таких детей обусловлены дефектом секреторного иммунитета и ресничек мерцательного эпителия дыхательных путей, нарушениями мукоцилиарного транспорта.

Даже при отсутствии при рождении признаков алкогольной эмбриофетопатии у детей из семей алкоголиков часто наблюдаются низкий коэффициент интеллектуальности, агрессивность, расстройства речи, неврозы, энурез, эпилепсия, олигофрения, аномалии зрения и слуха, т.е. пренатальное воздействие алкоголя оказывает «поведенческий» тератогенный эффект.

На вскрытии трупов детей, родившихся с алкогольной эмбриофетопатией, находят тяжелые пороки развития мозга: недоразвитие коры большого мозга, сосудистых сплетений желудочков и мозжечка, глиоз, атипичное расположение клеточных слоев.

Необходимо отметить, что «безопасного» уровня употребления алкоголя во время беременности не существует и запрещение его приема беременной и кормящей женщиной является абсолютным.

Табачный синдром плодавозможен не только у активных курильщиц (употребление более 5 сигарет в день), но и у пассивных.

У женщин повышается частота выкидышей, гестозов, недонашивания, предлежания и отслойки плаценты, кровотечений в родах; у ребенка – ЗВУР по гипотрофическому типу из-за внутриутробной гипоксии, гиповитаминозов (в частности дефицит фолиевой кислоты, фоликобаламина), накопления в крови плода токсических веществ (карбоксигемоглобина, никотина, тиоционата), расщелин губы и неба, рождения в асфиксии, перинатальной заболеваемости и смертности, в том числе и развития синдрома внезапной смерти.

Затруднение адаптации новорожденных к внеутробной жизни – полицитемический синдром, активация симпатико-адреналовой системы с синдромом гипервозбудимости, медленное восстановление транзиторных потери массы тела и желтухи, более активный и длительный синтез фетального гемоглобина и 2,3-дифосфоглицерата – признаки сохраняющейся тканевой гипоксии.

Кроме того, у ребенка как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем увеличивается риск нарушений дыхания во сне (шумное, свистящее, храп), легочной патологии (ОРВИ, бронхиты), задержки психомоторного и физического развития, синдрома внезапной смерти в течение первых 8 месяцев жизни.

Считается также, что следствием антенатальной экспозиции к табаку может быть и снижение интеллектуальных способностей, ранняя склонность к курению. Существуют работы, в которых установлено в 2 раза более частое рождение детей с врожденными пороками развития, отражающимися на судьбе ребенка, у отцов – заядлых курильщиков.

Курение может также уменьшить количество молока у матери, а никотин, продукты сигаретного дыма – обнаруживаться в молоке матери.

Дети матерей с токсикоманиями и наркоманиями.В современных мегаполисах 2-3% детей рождаются от матерей-наркоманок или токсикоманок. Как правило, токсикоманы и наркоманы используют не одно вещество, они злоупотребляют самыми разными лекарствами, а, кроме того, курят, употребляют алкоголь, имеют сопутствующие заболевания (анемии, кардиопатии, болезни печени, почек, нервной системы, психические нарушения), заболевания, передаваемые половым путем.

Женщины-наркоманки, как правило, дистрофичны, часто живут в плохих бытовых и социальных условиях. Беременные наркоманки обычно поздно обращаются в медицинские учреждения или вообще не встают на учет в женской консультации.

Безусловно, у каждого из перечисленных выше веществ есть специфические черты, обусловливающие особенности патологии матери, повреждения эмбриона и плода, но есть и общие эффекты, встречающиеся с высокой частотой:

1) недонашивание беременности, выкидыши и мертворождения;

2) гестозы, эклампсии, аномальные положения плода, патология плаценты (предлежание, отслойка, плацентарная недостаточность, а отсюда и хроническая гипоксия плода);

3) ЗВУР плода по гипопластическому или гипотрофическому и даже диспластическому типу;

4) аномальная родовая деятельность (преждевременное отхождение вод, слабость родовой деятельности, хориоамнионит);

5) антенатальные энцефалопатии у плода (прежде всего аномалии развития мозга – как видимые, очевидные врожденные пороки, так и пороки, выявляемые лишь при дополнительных исследованиях), врожденные пороков самых разных органов и систем (сердца, генито-уринальной системы), часто сочетанные, или обилие стигм дисэмбриогенеза;

6) рождение детей в асфиксии с аспирацией мекония;

7) внутричерепные геморрагии у детей;

8) легочная патология в раннем неонатальном периоде;

9) перинатальные инфекции у ребенка, в том числе и из-за приобретенного перинатально иммунодефицита;

10) материнская и перинатальная смертность, синдром внезапной смерти у ребенка как в неонатальном периоде, так и позднее.

Безусловно, у конкретного ребенка всей перечисленной патологии, как правило, не бывает. Например, считается, что основная проблема для детей от матерей-кокаинисток – недоношенность.

Наиболее типичной проблемой для неонатолога при работе с детьми матерей-наркоманок и токсикоманок является развитие у них абстиненции – синдрома лишения наркотиков.

Синдром абстиненции может развиться у новорожденных матерей-наркоманок и токсикоманок, а также алкоголичек или лечившихся незадолго до родов барбитуратами, транквилизаторами, антидепрессантами, димедролом и другими гистаминоблокаторами. Клиническая картина синдрома абстиненции характеризуется обильной потливостью, повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью с «пронзительным» неэмоциональным криком, хаотичной двигательной активностью с «застыванием» в вычурных позах, гиперестезией и гиперакузией (ребенок реагирует плачем на пеленание, попытку взять на руки, резкий звук, резкий свет), тремором, оживлением сухожильных рефлексов, «судорожной готовностью» или судорогами; расстройствами сна, упорным сосанием пальцев, кисти, но плохим сосанием из груди или бутылочки, срыгиваниями, «поперхиваниями» (дети «захлебываются»), рвотами, диареей, растяжением живота, заложенностью носа, чиханьем, тахикардией или брадикардией, тахипноэ или одышкой, приступами апноэ более 10 секунд, разными видами периодического дыхания, мышечной гипертонией, клонусом, нистагмом, быстрой охлаждаемостью или перегреванием, вегетососудистыми нарушениями («мраморность» кожи и ее повышенная ранимость, симптом Арлекина), субфебрильной, а иногда и фебрильной температурой тела, выраженной транзиторной желтухой.

Диагноз основан на тщательном анамнезе матери, беседах с ее родственниками и окружающими лицами, анализе клинической картины у матери и ребенка, данных наркологического исследования мочи матери и ребенка, а иногда и их крови.

Диагноз абститентного синдрома ставят на основании суммарной оценки по шкале L.Finnegan - 9 баллов и более.

Система оценки абстинентного синдрома новорожденных(по L.Finnegan в модификации J.Yoon)

Обычно синдром абстиненции клинически возникает сразу же после рождения, чаще в первые 72 часа жизни новорожденного, но возможно отсроченное его появление и даже на 2-3-й неделе жизни. Длительность острых проявлений – обычно от нескольких дней до недели, хотя описаны и более длительные случаи – даже до нескольких недель.

Лечение проводится по следующей схеме. Желательно помещение матери и ребенка в одной палате и постоянный их контакт (по типу «кенгуру»). Кормить ребенка надо чаще – 8-10 раз в сутки, при искусственном вскармливании полезны гиперкалорийные смеси. Показаны охранительный режим, минимизация инъекций. Из медикаментозных препаратов при очень сильном возбуждении ребенка, судорогах средством первого выбора является фенобарбитал: первый день в «нагрузочной» суточной дозе – 20 мг/кг, разделенной на 3 приема, и далее 4,5 мг/кг в сутки однократно.

Ударные дозы фенобарбитала не назначают при наличии у ребенка синдрома дыхательных расстройств, особенно если используется дыхание с постоянным положительным давлением в воздухоносных путях (положительное давление в выдохе). Препаратом второго выбора является диазепам (седуксен, сибазон). Надо помнить, что максимальная клиническая выраженность синдрома абстиненции – 3-5-е дни жизни, и далее ее интенсивность снижается. Длительность фармакотерапии обычно составляет не менее 7-10 дней. Другая терапия – симптоматическая; например, при асфиксии показано назначение налорфина (0,01 мг/кг).

В катамнезе у таких детей нередко выявляют задержки психомоторного и физического развития, дефицит слуха, низкий коэффициент интеллектуальности, аномалии полового развития, поведения.

Промышленный синдром плода– недавно выделенный и четко еще не очерченный синдром, характеризующийся недонашиванием или ЗВУР всех типов, затруднением адаптации к внеутробной жизни, резко выраженной транзиторной желтухой, склонностью ребенка к повышенной кровоточивости из-за дефицита витамина К, инфекциям, большим потерям первоначальной массы тела и медленному ее восстановлению, неврологическим нарушениям.

Выделение синдрома обусловлено экологическими вредностями, загрязнением окружающей среды продуктами неполного сгорания нефти, диоксидином, свинцом, кремнием, гербицидами и другими промышленными выбросами. Накопление упомянутых и других продуктов в плаценте приводит к нарушению ее барьерных и других функций, внутриутробной гипоксии и трофическим расстройствам у плода, прежде всего к нарушению функционального состояния печени и мозга. Понятно, что у таких детей повышена частота рождения в асфиксии, неврологических нарушений как в неонатальном периоде, так и в дальнейшем.

Установлен тератогенный эффект следующих ксенобиотиков:пары бензина, диоксины, изоцианаты, окись углерода, пестициды (гексахлоциклогексан, дифенилхлорэтан, хлорофос), полихлорированные углеводороды, ртуть, свинец, толуол.

Считается, что повышенная частота этого синдрома отмечается у женщин, живущих около бензоколонок, перекрестка больших дорог, в больших экологически неблагополучных городах, работающих шоферами, на бензоколонках, предприятиях химической промышленности, с ядохимикатами в сельском хозяйстве. Конечно, в каждом конкретном случае необходимо тщательно оценивать анамнез матери, возраст и состояние ее здоровья, условия работы, плаценту и лишь после этого выносить суждение. Каждое химическое вещество вызывает специфическое поражение. Например, при массивном контакте беременной с метилированной ртутью в 60% случаев у плода развивается микроцефалия, а далее выявляются задержка психомоторного развития, слепота, глухота, спастичность, судороги, аномалии глаз; со свинцом – повышенная частота мертворождений и выкидышей, пороков развития мозга.

Радиационная эмбриопатия.Считается, что она возникает при облучении беременной на ранних сроках, но не имеет специфической картины: ЗВУР по гипопластическому типу с микроцефалией и иногда нефропатией, а в дальнейшем разной степени выраженными дефектами психомоторного развития. В последующей жизни повышенная частота лейкоза, злокачественных опухолей, бесплодия. Наиболее чуткий индикатор возможной радиационной эмбриопатии – повышенная частота комплекса цитогенетических аномалий в клетках периферической крови. Такие аномалии были найдены в 39% у лиц 20 лет, подвергшихся облучению в утробе матери в дозе около 100 рад или более (2% – у лиц контрольной группы).

Лекарственные эмбриофетопатии.Внастоящее время известно около 5 миллионов лекарств и ксентобиотиков, с которыми имеет контакт человек, но лишь 1600 из них изучены в опытах на беременных животных. В то же время риск побочных эффектов лекарств на плод у человека оценить достаточно трудно, ибо при этом надо учитывать болезни матери, как распознанные, так и нераспознанные, осложнения течения беременности, питание беременной и существующие у нее гиповитаминозы, генотип, возраст матери и отца, их профессиональные вредности, частоту спонтанных пороков, экологическую ситуацию и, вероятно, какие-то неизвестные факторы.

Различают эмбриотоксическое, тератогенное и специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств и ксентобиотиков (чужеродные химические вещества для человека) на плод.

Эмбриотоксическое действие ксенобиотиков заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцист, находящийся в просвете маточных (фаллопиевых) труб или в полости матки. Следствием эмбриотоксичности может быть прерывание беременности, формирование двойни, пороков развития с нарушением оси зародыша.

Тератогенное действие – способность нарушать нормальное развитие эмбриона и вызывать появление различных врожденных пороков и аномалий. Наиболее опасные сроки в этом планее дни внутриутробной жизни.

Специфическое и неспецифическое фармакологическое действие лекарств на плод используют для терапии внутриутробного пациента (например, при сердечных аритмиях у плода), но оно может привести и к осложнениям, развивающимся как у плода (лекарственная фетотоксичность), так и проявляющимся лишь у новорожденного.

Существует группа препаратов, эмбриотоксическое, тератогенное действие которых установленоили имеются серьезные основания предполагать их эмбриотоксичность (класс D): андрогены, их производные (в том числе даназол, ретаболил и др.) и антиандрогены, эстрогены, антиэстрогены, прогестагены, антитиреоидные и пероральные противодиабетические препараты, пероральные противозачаточные средства (принимаемые во время беременности), противоопухолевые препараты, антиметаболиты, противоэпилептические препараты (особенно дифенин), противомалярийные медикаменты, D-пенициламин, пероральные антикоагулянты – антагонисты витамина К, ингаляционные анестетики (для персонала отделений), стрептомицин, тетрациклин, талидомид. Эти препараты не следует назначать беременным, если нет угрожающих жизни состояний у матери, по поводу которых и необходимо их применять (например, лимфогранулематоз или другие опухолевые болезни, эпилепсия с рецидивирующими судорогами).

Во вторую группувходят лекарственные средства, сведения об эмбриотоксическом эффекте которых противоречивы(класс С): кортикостероиды, транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики, гормоны щитовидной железы, противорвотные препараты, противотуберкулезные и противовоспалительные средства (салицилаты), сульфаниламиды, барбитураты, мочегонные, антигистаминные. Эти препараты не следует широко прописывать беременным в максимальных дозах и по возможности назначать недлительными курсами, в первые же два месяца беременности их надо избегать. С середины 80-х годов в Англии широкое распространение в лечении гестозов получила ацетилсалициловая кислота (аспирин), назначаемая в дозе 1-2 мг/кг/сут. В этой дозе аспирин, тормозя синтез тромбоксана А 2 , не изменяет синтез простациклина и других сосудорасширяющих и тормозящих агрегацию тромбоцитов простагландинов, что приводит к улучшению реологических свойств крови, кровотока в плаценте, резко уменьшает выраженность маточно-плацентарной недостаточности, гипоксии плода. Аспирин дают длительно – несколько месяцев, при этом без каких-либо осложнений у плода. Однако аспирин надо отменить за 2 недели до родов. Противопоказано лечение ацетилсалициловой кислотой женщинам с геморрагическими диатезами, в частности с наследственными тромбоцитопатиями.

У матерей с наследственными тромбоцитопатиями (приблизительно 5% всех женщин) возможна кровоточивость разной степени выраженности, которую они могут передать ребенку, не только при лечении аспирином, но и под влиянием одновременно назначенных нескольких тромбоцитарных ингибиторов.

Лекарственная фетотоксичность может вызывать различные патологические синдромы у новорожденных.

Геморрагической болезни новорожденныхспособствуют назначаемые матери незадолго перед родами противосудорожные средства (суксилеп), салицилаты, непрямые антикоагулянты, карбенициллин, антидиабетические производные сульфанилтиомочевины, гипотиазид, фуросемид.

Гипербилирубинемиюмогут обусловливать назначавшиеся в последние сроки беременности сульфаниламиды, левомицетин, барбитураты, амидопирин, фенацетин, антипирин, ПАСК, новобиоцин, глюкокортикоидные гормоны.

Асфиксию при рождении, задержку появления первого вдоха вызывают наркотические средства, общие анестетики.

Набухание слизистой носаи отсюда непроходимость носовых ходов у новорожденных могут спровоцировать гипотензивные препараты, принимавшиеся матерью незадолго до родов (резерпин и другие). Эти же препараты могут привести к брадикардии плода, паралитической непроходимости кишечника.

Низкую массу тела при рожденииможет вызывать курс назначавшихся матери перед родами левомицетина (кроме того, «серый синдром», вздутие живота, коллапс и анемию), аминогликозидов (наряду с этим и глухоту), бета-блокаторов.

Синдрому дыхательных расстройствможет способствовать использование этанола для подавления преждевременно начавшихся родов.

Сердечную недостаточностьу новорожденного может провоцировать назначение матери во время беременности салицилатов, индометацина, ибо они, тормозя синтез простагландинов, вызывают спазм артериального протока плода.

Фетоплацентарная недостаточность, или фетальный дистресс - наиболее универсальный симптомокомплекс, отражающий неблагополучное состояние плода, который вкратце можно охарактеризовать так:

Симметричная (гипопластическая) или асимметричная (гипотрофическая) формы задержки внутриутробного развития (ЗВУР).

Нарушения сердечной деятельности плода (эпизоды ускорения пульса доударов в минуту, экстрасистолии, эпизоды замедления пульса с частотой менее 110 ударов в минуту).

Изменения частоты дыхательных движений плода (ДДП): повышение – более 60 в 1 минуту, урежение – менее 45 в 1 минуту, укорочение продолжительности ДДП менее, чем до 30 секунд, отсутствие ДДП.

Изменения двигательной активности плода (один-два эпизода генерализованных движений, изолированные движения только конечностей, беспорядочная двигательная активность плода, отсутствие движений).

Изменения тонуса плода (не разгибается туловище, регистрируются только разгибательные движения конечностей, разогнутое положение плода, отсутствие возврата при движениях в исходное положение флексии).

Аномалии плаценты (по данным УЗИ) – признаки отставания или опережения степени зрелости плаценты (состояние плаценты, не соответствующее сроку гестации), аномальное расположение, патологические включения в плаценту, отек плаценты.

Изменение объема околоплодных вод (многоводие, маловодие).

Наиболее четкие данные для регистрации фетоплацентарной недостаточности у плода получают при оценке «биофизического профиля» плода и допплерометрии (оценка кровотока в артериях пуповины, аорте и средней мозговой артерии). Наиболее частыми проявлениями фетоплацентарной недостаточности у новорожденного являются: рождение в состоянии асфиксии или депрессии дыхания, признаки ЗВУР, нарушения адаптации к условиям внеутробной жизни, повышенная инфекционная заболеваемость.

Многоплодная беременность.Частота рождения близнецов составляет примерно 1:80 родов с колебаниями в разных странах – от 1:500 родов в Азии до 1:20 родов в Африке. Монозиготные пары составляют примерно 30% и дизиготные – 70% всех близнецов. У близнецов повышена частота ЗВУР, врожденных пороков развития, особенно у монохориальных монозиготных. Примерно у 10% близнецов отмечается фето-фетальная трансфузия с полицитемией у одного из них и анемией – у другого. Если это возникло в раннем фетальном периоде, то последствия могут быть очень тяжелыми для обоих плодов.

С частотой 1:35.000 родов встречается синдром реверсированной артериальной перфузии с акардией или ацефалией у одного из близнецов и обеспечением кровотока за счет другого. Встречаются и сращенные близнецы – торакопаги (общая грудная клетка), ксифопаги (общая передняя брюшная стенка – от мечевидного отростка до пупка), пикопаги (общая ягодичная область, ягодицы), краниопаги (общая голова).

Близнец, рождающийся вторым, имеет в 2-4 раза выше риск развития асфиксии, СДР-синдрома, в то время как инфекционные осложнения более часты у первого близнеца.

В последние десятилетия XX века возникло принципиально новое направление в медицине – фетальная терапия. При диагностике у плода гемолитической болезни (эритробластоза) проводят заменные переливания крови, анемии – переливания эритроцитной массы через сосуды пуповины, введение рекомбинатного эритропоэтина.

При выявлении у плода гипотиреоза вводят тироксин в амниотическую жидкость, адреногенитального синдрома – назначают дексаметазон беременной, грубых сердечных аритмий и других нарушений сердечной деятельности – β-адреноблокаторы, ингибиторы кальциевых каналов, сердечные гликозиды и т.д.

При обнаружении у плода ВПР коллегиально акушер, детский хирург и педиатр обсуждают тактику ведения родов, ведения и лечения ребенка сразу после рождения. По данным литературы, консультация хирурга необходима примерно у 5% беременных. В настоящее время описано много успешных внутриутробных хирургических вмешательств у плода – наложение нефростомы или создание везико-амниотического шунта при обструктивных нефропатиях и гидронефрозе плода, торакоцентез при гидротораксе, удаления эмбриональных опухолей и др.

При анте- и перинатальной патологии профилактика комплексная и начинается еще до беременности; она должна носить государственный характер и быть первичной и вторичной.

Эмбриофетопатии: патогенез, клиника, диагностика, профилактика

Ю.И. Барашнев

Embryofetopathies: pathogenesis, clinical picture, diagnosis, prevention

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова, Москва

В статье даны современные представления о патогенезе, клинике, диагностике и профилактике врожденных пороков развития головного мозга. Особое внимание обращено на врожденные ошибки гистогенеза (9-40 нед гестации). Нарушение в этот период процессов пролиферации, миграции и дифференцировки нервных клеток, а также процессов синаптогенеза и стабилизации связей в уже сформировавшемся мозге приводит к расстройству его функций. Кардинальными симптомами при этом являются задержка психомоторного развития и судороги. Первые клинические признаки обнаруживаются в неонатальном и раннем постнатальном периодах развития. С помощью магнитно-резонансной томографии выявляют ряд внутренних уродств мозга и особенно церебральной коры.

Ключевые слова: новорожденные дети, эмбриопатии, фетопатии, врожденные пороки развития.

The paper gives the present views of the pathogenesis, clinical picture, diagnosis, and prevention of congenital brain malformations. Special attention is given to innate errors in histogenesis (9-40 weeks of gestation). Impairments in nerve cell proliferation, migration, and differentiation in this period and those in synaptogenesis and stabilization of connections in the already formed brain lead to its dysfunction. Moreover, retarded psychomotor development and cramps are cardinal symptoms. The first clinical signs are detectable in neonatality and early postnatality. Magnetic resonance tomography reveals a number of internal malformations of the brain, and cerebral cortex in particular.

Key words: neonatal infants, embryopathies, fetopathies, congenital malformations.

Основным критерием успеха в перинатальной медицине считается снижение показателей перинатальной заболеваемости и смертности, а также заболеваемости новорожденных детей. Использование высоких медицинских технологий в корне изменило ситуацию во всех цивилизованных странах. Основные сложности существуют лишь при оказании медицинской помощи беременным и новорожденным группы высокого риска. При этом огромное значение придается не только сохранению жизни новорожденных за счет применения новых технологий (интенсивная терапия и реанимация), но и качеству их здоровья. При анализе состояния здоровья таких новорожденных употребляется термин «повышенная выживаемость», в котором заложен пессимистический прогноз их последующего развития .

Вызывает удивление то, что создание и внедрение новых пренатальных диагностических технологий не привело к какому-либо существенному снижению

Ros Vestn Perinatol Pediat 2010; 4:6-12

Адрес для корреспонденции: Барашнев Юрий Иванович - д.м.н., проф., отделение новорожденных Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова 117997 Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

частоты врожденных пороков развития. Она остается в тех же пределах . Более того, согласно современным данным, 20-30% случаев младенческой смертности и 30-50% - постнатальной смертности обусловлены точно зафиксированными пороками развития . В определенной стабильности этих показателей убеждают и данные детского госпиталя, в котором был проведен анализ деятельности за последние 40 лет. Приблизительно 18% госпитализированных детей имели врожденные дефекты менделев-ского или хромосомного происхождения; более 40% поступлений в хирургические отделения были связаны с врожденными аномалиями . Современные данные убеждают в том, что хромосомные аномалии имели место у 3,9% умерших новорожденных . При этом пороки развития сердца регистрируются у 22,2% умерших детей , пороки развития нервной системы - у 12,2%, урогенитального тракта - у 5,9%, кост-но-мышечной системы - у 7,3%. Все это позволяет утверждать, что проблема врожденных пороков развития, несмотря на достижения в данной области, ни в коей мере не теряет своей актуальности и по-прежнему нуждается в интенсивных научных изысканиях.

В зависимости от сроков формирования выделяют несколько типов врожденных пороков развития .

Гаметопатии и бластопатии возникают на ранних сроках гестации (стадия оплодотворенной яйцеклетки-зиготы или 4-15-й день после оплодотворения). Врач-педиатр, как правило, не сталкивается с этими исходами несостоявшихся беременностей. Это удел акушеров. Большинство беременностей завершается самопроизвольными абортами или мертворождения-ми.

Врач теоретически может иметь дело только с эм-бриопатиями и фетопатиями. Эти термины хорошо известны. К эмбриопатиям относят патологию, возникшую в период с 16-го дня после оплодотворения до конца 8-й недели гестации. Фетопатии - повреждения плода, наступающие в результате вредного воздействия различных факторов с 9-й до 40-й недели внутриутробного развития. Однако обращает на себя внимание, что диагноз эмбриопатии фигурирует в историях болезни новорожденных часто, а диагноз фетопатий - чрезвычайно редко. Даже в тех случаях, когда термин «фетопатий» используется, он не расшифровывается, его основа остается неясной. Чем же отличается эмбриопатия от фетопатии?

Под термином «эмбриопатия» подразумеваются врожденные ошибки морфогенеза. Биологические основы дисморфогенеза связаны с вредными воздействиями на ранних сроках эмбриогенеза. Эпидемиологические исследования, основанные на результатах мониторинга более 2 млн новорожденных, позволили утверждать, что грубые, множественные врожденные дефекты возникают на стадии бластогенеза. Это объясняется тем, что в раннем периоде эмбриогенеза происходит закладка органов будущего ребенка. Данное положение можно четко продемонстрировать на примере формирования ЦНС. Появившаяся на 3-й неделе гестации нервная пластинка зародыша интенсивно формируется и уже к началу 2-го месяца (!) имеет зачатки всех отделов головного и спинного мозга. Так, первичная нейруляция наступает на 3-4-й неделе гестации, а образование нервной трубки и ее канализация - на 4-7-й неделе. Параллельно (на 5-6-й неделе гестации) происходят и другие не менее важные преобразования и прежде всего закладка переднего мозга, в состав которого входит конечный (телэнцефалон) и промежуточный (диэнце-фалон) мозг. Дефекты, возникающие в фазу прозэнце-фализации, отличаются грубыми морфологическими изменениями важнейших структур переднего мозга. При этом огромная роль принадлежит наследственным факторам, о чем свидетельствует существование более чем 1759 наследственных нозологических форм и более 1000 врожденных синдромов, сопровождающихся грубыми изменениями морфогенеза .

Значимость стадии бластогенеза и стадии гастру-лы объясняется тем, что в этом период развития эмбриона начинается активизация тканево-специфиче-ских белков и дифференцировки клеток.

Период органогенеза характеризуется наибольшей

генной активностью, и подавляющее большинство мутантных генов проявляют свою активность именно в этот период, что способствует формированию пороков развития .

Согласно современной классификации, врожденные и наследственные ошибки морфогенеза относят к четырем группам :

Группа прогенеза (гонадогенезис, гаметогенезис, включающие большое количество аномалий);

Группа бластогенеза (первые 4 нед развития);

Группа органогенеза (5-8-я неделя гестации);

Группа фетогенеза (9-40-я неделя гестации).

Диагностика грубых ошибок морфогенеза обычно

не представляет особых трудностей, аномалии развития очевидны. Трудности у лечащего врача связаны с выделением конкретных нозологических форм.

Пренатальная диагностика является огромным достижением последних десятилетий, позволившим создать надежную систему профилактики врожденных морфологических дефектов развития . Примером реально действующей системы может быть многолетний опыт Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии . В основе этой работы по активной диагностике и профилактике врожденных пороков лежит тесное взаимодействие акушеров, функционалистов, генетиков, нео-натологов, хирургов и др. Коллегиально принимается решение, согласованное с женщиной, о сохранении или же прерывании беременности, о возможности оказания хирургической помощи новорожденному. Опыт этого взаимодействия отражен в монографии «Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии» (2006) .

Ретроспективный анализ результатов пренаталь-ной диагностики пороков развития ЦНС в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии (Л.А. Петрова) показал, что за пятилетний период (2000-2005) дефекты нервной трубки были выявлены в 164 случаях, в том числе у 106 (64%) плодов и у 58 (36%) новорожденных. Среди пренатально диагностированных врожденных дефектов нервной трубки были анэнцефалия , голопрозэнцефалия , миеломенингоцеле , spina bifida , агенезия мозолистого тела , гидроцефалия и др. На основе согласованного с женщинами решения у 59 из них (из 106) беременность была прервана. Таким образом, было предупреждено рождение 59 детей с грубой и необратимой патологией головного мозга.

В качестве примера нами могут быть представлены результаты пренатальной диагностики у 33 плодов с грубой наружно-внутренней гидроцефалией. Сроки пренатальной диагностики колебались от 17 до 38 нед гестации: до 25 нед гестации у 21 женщины, 26-38 нед гестации у 8 женщин (из-за позднего обращения). Беременность была прервана у 22 женщин, роды состоялись у 11 жен-

щин на 37-38-й неделе гестации. Из 11 родившихся детей один ребенок умер в родах, 4 - были выписаны домой, от 6 детей матери отказались в родильном доме.

По мере внедрения методов пренатальной диагностики стало очевидным, что они направлены не только на предупреждение рождения детей с грубыми необратимыми пороками развития, но и на оказание своевременной высококвалифицированной помощи новорожденным, имеющим корригируемые врожденные дефекты .

Совершенно иную группу представляют собой заболевания нервной системы, относящиеся к фетопа-тиям.

Под термином «фетопатия» следует понимать нарушения, возникающие в период 8-40 нед гестации и оцениваемые в отличие от эмбриопатий как врожденные ошибки гистогенеза. Если на ранних сроках эмбриогенеза (до 8-й недели гестации) происходит закладка органов будущего ребенка, то на 9-40-й неделе протекают не менее важные процессы формирования - усовершенствование внутренних структур мозга (фаза гистогенеза). Указанные процессы отличаются чрезвычайной ранимостью и определяют качество последующей постнатальной жизни. К ним относят:

Нейрональную пролиферацию (2-4-й месяц ге-стации);

Миграцию нервных клеток (3-5-й месяц гестации);

Дифференцировку нервных клеток;

Апоптоз;

Процессы роста нервных отростков;

Синаптогенез;

Формирование клеточных агрегатов (6-й месяц гестации);

Стабилизацию нервных связей;

Миелинизацию .

Нарушения нормального течения процессов внутреннего усовершенствования в развивающейся нервной системе приводят к аномалиям развития, выявляемым вскоре после рождения или же в течение первого года жизни ребенка. Специфика этих врожденных дефектов гистогенеза такова.

При нарушениях процессов нейрональной пролиферации (2-4 мес гестации) происходит аномальное формирование полушарий головного мозга в сочетании с микрогирией и полигирией. Может отсутствовать мозолистое тело, обнаруживаются порэнцефа-лия и изменения базальных ганглиев.

При нарушениях фазы нейрональной миграции изменяется миграция нервных клеток в «предназначенные» им генетической программой зоны мозга, что приводит к изменению структур и функции ЦНС, обнаруживаются нейрональные гетеротопии («заблудившиеся» нервные клетки), агирия, пахигирия, по-лимикрогирия, агенезия мозолистого тела и др. .

При нарушениях в фазу дифференцировки нервных клеток происходит ряд других грубых отклонений. В процессе дифференцировки большая роль принадлежит межклеточному взаимодействию и таким процессам, как индукция, узнавание и адгезия, которые определяют не только детерминацию потенций нейроэ-пителиальных клеток, но и направленный рост аксонов и образование специфических нервных связей. Диффе-ренцировка приводит к тому, что возникающие типы нервных клеток отличаются друг от друга биохимическими и физиологическими особенностями, а также их локализацией в нервной системе.

В фазу организации, когда большинство мозговых структур в норме оказываются уже сформированными, не обнаруживается грубых дефектов головного мозга. В основном речь идет об изменениях ультраструктур мозговых тканей, в частности, о возникновении дендритных аномалий. Именно они являются основой для задержки психофизического развития, умственной отсталости с изменениями ЭЭГ и манифестацией миоклонических судорог (!). Эти новые данные имеют чрезвычайное значение для выяснения истинного генеза так часто встречающейся недифференцированной задержки развития и последующей олигофрении.

Нарушение процессов миелинизации происходит при многих врожденных и наследственных заболеваниях. При этом в клинической картине на первый план выступают двигательные расстройства, судороги и умственная отсталость, аутизм, нарушения поведения и шизофрения .

Первые признаки неблагополучия функционирования различных органов и систем могут проявляться у детей с момента рождения в виде респираторных и сердечно-сосудистых расстройств, синдрома угнетения и гипервозбудимости, судорожной готовности, приступов цианоза и даже внезапной смерти. В последние годы исследователям удалось выяснить наследственную компоненту обнаруживаемых врожденных изменений гистогенеза коры, идентифицировать гены, ответственные за расстройства кортикального развития . Так, при билатеральной пе-риветрикулярной гетеротопии, сопровождающейся эпилепсией, идентифицированы мутации гена FLNA/Filamin1 (Xq28); при классической лиссэнце-фалии (синдром MШer-Dieker) - мутации генов, локализованных в регионе 17р13.3. При других формах лиссэнцефалии, сопровождающейся умственной недостаточностью и эпилепсией, установлены мутации смежных генов РАБАН1В1 и LIS1. Лиссэнцефалия, сцепленная с Х-хромосомой, обусловлена мутациями генов LISX1 и DCX (регион Xq22.3-q23); у мальчиков эта форма проявляется более тяжелым поражением, чем у девочек .

При изучении патогенеза возникновения таких кардинальных симптомов врожденных ошибок гисто-

генеза, как умственная недостаточность и судороги, особое внимание привлекают результаты гистологических исследований . Они демонстрируют спектр изменений в различных участках головного мозга - в клеточной структуре, в распределении нейронов, в снижении числа тормозящих GABA-ергических нейронов цепи, в повреждениях глутаматного рецептора у диспластичных нейронов. Из всего перечня возможных причин выделяют дисбаланс глутаминергическо-го возбуждения и GABA-ергического торможения. Это предположение основывается на результатах экспериментальных исследований, которые четко показывают наличие дисбаланса между рецепторами возбуждения и торможения . У животных с недифференцированными GABA-рецепторами развиваются спонтанная эпилепсия, гипералгезия и нарушение памяти, хотя морфология их мозга оказывается нормальной . Нарушенная активность тормозящих GABA-ер-гических нейронов, действительно, может быть причиной эпилепсии, так как при наличии гетеротопий у детей обнаруживается незрелость GABA-сетей. Это в свою очередь может производить избыток возбуждения по сравнению с торможением в нейрональ-ном контуре, индуцируя патологическую активность. Нарушенная нейрональная сеть мозга распространяет эпилептогенность в центральной коре .

Удалось также установить, что при фокальной кортикальной дисплазии у больных выявляются фокальное кортикальное утолщение, упрощенная структура извилин, что приводит к рано манифестирующей, резистентной к лекарствам эпилепсии.

Региональная гипервозбудимость может также быть результатом повышенного числа глутаминерги-ческих возбужденных нейронов, как это имеет место при кортикальных дисплазиях и туберозном склерозе . Это свидетельствует о том, что между различными нарушениями кортикальной миграции и организацией могут быть принципиальные различия в эпилептогенезе .

Таким образом, качество жизни ребенка, а в последующем и взрослого человека в значительной мере определяется тем, насколько гармонично протекала фаза гистогенеза ЦНС, так как при нарушениях его нормального хода формируются различные фетопатии или врожденные ошибки гистогенеза. В процессе диф-ференцировки пороков церебральной коры пользуются модернизированной классификацией А Barkovich (2001), в основу которой положены данные об этапах развития мозга, значимость патологических неврологических симптомов, результаты генетических и ней-ровизуальных исследований (компьютерной и магнитно-резонансной томографии).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ

В последние десятилетия происходило интен-

сивное изучение и формирование представлений о молекулярных основах морфогенеза врожденных пороков . На этой базе данных была разработана концепция причин возникновения пороков развития , предложены генеральные принципы дифференциации и морфогенеза и, в частности, особенностей развития нервной системы . В этих исследованиях подчеркивается, что истоки формирования современной концепции возникновения врожденных пороков развития берут свое начало еще в прошлом веке. Одним из грандиозных достижений этого периода следует признать использование биохимической генетики человека для объяснения многих сложных деталей промежуточного метаболизма. Полученные знания о нормальных биохимических процессах и их генетическом контроле позволили понять отклонения от нормы. В связи с этим Арчибальд Гаррод признается как основатель биохимической генетики человека. В последующем более широкая панорама врожденных ошибок метаболизма была представлена в работах G. Harris, C. Scriver, W. Stanbury и др. В свою очередь, D. Smith еще в 1970 г. смог собрать огромную коллекцию врожденных синдромов, сопровождающихся нарушениями морфогенеза. Она используется клиницистами в качестве «библии» для распознавания врожденных синдромов.

Однако в 70-е годы прошлого столетия не существовало концептуального объяснения генетических механизмов, вызывающих врожденные синдромы. С открытием энзимов и их роли в возникновении таких состояний, как мукополисахаридозы, несовершенный остеогенез, появились мысли о патогенетической роли энзимов и структурных белков (коллаген, фибриллин). Девяностые годы прошлого столетия ознаменовались сообщениями о мутациях генов. Было показано, что факторы транскрипции, рецепторы различных типов, факторы роста, молекулы клеточной адгезии, gap-соединения и G-проте-ины вызывают врожденные отклонения в развитии, которые являются следствием либо спонтанных, либо индуцированных мутаций. Последующие интенсивные исследования позволили сформировать генеральные принципы процессов дифференциации и морфогенеза .

В течение последнего десятиления базовые принципы биологии развития пополнились новыми знаниями. Они охватывают:

Механизмы дифференцированной экспрессии генов;

Комбинаторную логику усиления и активации;

Сигнальную трансдукцию;

Механизмы формирования наследственных синдромов;

Механизмы доминантной или рецессивной передачи признаков;

Репертуар морфогенетических взаимодействий и их молекулярные последствия;

Роль стохастической вариабельности в морфогенезе.

С клинических позиций обсуждаемая тема чрезвычайна важна, так как она позволяет по-новому оценить, казалось бы, хорошо известную патологию. В течение многих лет формировалось мнение, что для возникающей новой жизни особый риск представляют первые 8 нед после оплодотворения. Считалось, что по прошествии этого периода высокого риска (бластогенез) дальнейшее развитие плода будет протекать относительно безопасно и без возникновения у него грубых пороков. Если же согласиться с термином «эмбриофетопатия», то следует признать, что на всех этапах внутриутробного развития эмбриона и плода всегда существует потенциальный риск извращения нормального хода эмбрио- или фетогенеза.

Совсем иначе, с новых позиций выглядит состояние проблемы, когда речь идет о фетопатиях, наличие которых никто не отрицает, но практически никто и не диагностирует. Приведенные данные о том, какие важные процессы созревания уже возникших мозговых структур происходят в плодовом периоде (9-40 нед гестации), убеждают, что вредные воздействия на этих этапах фетогенеза могут приводить и приводят к врожденным ошибкам гистогенеза или к аномалиям внутренних структур мозга, а в дальнейшем и к нарушениям его основных функций. Генез психоневрологических расстройств (задержка умственного развития, склонность к судорожным состояниям, нарушения поведения и пр.) для лечащего врача часто остается неясным. Только последующее целенаправленное изучение врожденных ошибок гистогенеза головного мозга может создать основы для понимания патогенетических механизмов умственной отсталости и эпилепсии. Это в свою очередь послужит поводом для разработки корригирующей терапии.

С большой степенью вероятности можно предположить, что эмбриофетопатии чаще всего возникают у женщин, относящихся к группе высокого риска, когда до наступления беременности и на протяжении всей беременности на организм женщины и плода оказываются мощные вредоносные воздействия как самих заболеваний матери, нарушивших у нее репродукцию, так и целого комплекса небезобидных лекарственных средств, используемых для сохранения беременности. Отсутствие видимых уродств при проведении общепринятой схемы пренатальной диагностики успокаивает беременную женщину и врача, но остается непонятным генез появления ряда симптомов у новорожденных и детей первого года жизни - общая вялость, плохое сосание, периодически возникающие признаки цианоза, респираторные расстройства или же ничем не объяснимая гипервозбудимость, судороги и даже внезапная смерть. Чаще всего эти общие сим-

птомы принято объяснять двумя трудно доказуемыми состояниями: незрелостью и гипоксией. Даже на секции в случае смерти детей бывает чрезвычайно трудно аргументировать такой трагический и неожиданный исход. В тех ситуациях, когда это касается поражений ЦНС, самым убедительным доказательством врожденных ошибок гистогенеза могут служить результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии (МРТ) и гистологического изучения тканей головного мозга (наличие изменений церебральной коры, аги-рии, шизэнцефалии, дисплазии, гетеротопий - «заблудившихся нейронов» и др.).

Недооценка неврологических расстройств в нео-натальном периоде и на ранних этапах постнатально-го развития приводит к формированию значительной группы недифференцированных психоневрологических заболеваний у детей раннего возраста. Эти дети (нередко инвалиды с детства) «мигрируют» в поисках истинной причины заболевания от врача к врачу, из города в город.

Неврологическое обследование с использованием МРТ этой, отобранной самой жизнью, группы детей убеждает в том, что в 2/3 случаев врачи, направившие детей на дополнительное обследование, оказались правы, когда их инвалидность связывали с перенесенной гипоксией. Действительно, на томограммах четко прослеживаются характерные для гипоксиче-ских воздействий церебральные нарушения . Однако у 1/3 детей в этой группе выявляются явные признаки врожденного недоразвития мозга и отдельных его структур - своевременно недиагностиро-ванные врожденные ошибки морфо- и гистогенеза (эмбриофетопатии). По нашим данным, у 106 из 300 таких детей при МРТ-обследовании была выявлена грубая гипоплазия мозга - больших полушарий, стволовых структур, червя и миндалин мозжечка, подкорковых ядер. Наряду с этим был диагностирован ряд врожденных пороков развития: аномалии Ки-ари, синдром Денди-Уокера, шизэнцефалия, лисс-энцефалия, гетеротопии, агенезия мозолистого тела, задержка миелинизации и др.

Собственный опыт убеждает также в том, что эти нейровизуальные изменения могут обнаруживаться и в неонатальном периоде у доношенных детей с так называемой дизадаптацией . Данная патология, естественно, не может быть диагностирована в условиях обычного родильного дома. Для этого создаются региональные перинатальные центры, основная задача которых сводится к своевременной и высоко специализированной медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным группы высокого риска. В задачу перинатальных центров должны входить не только диагностические и лечебные мероприятия, но и определение дальнейшей судьбы ребенка: выписка домой под регулярный контроль районного невропатолога, перевод в специализированный ста-

ционар и др. .

В целях раннего выявления врожденных ощибок гистогенеза следует обсуждать целесообразность изменения схемы нейровизуальных исследований как у плода, так и у новорожденного ребенка. На наш взгляд, необходимо выделить четыре группы высокого риска.

К первой группе следует отнести женщин, нуждающихся в применении интенсивных мер по сохранению беременности из-за неоднократной угрозы ее самопроизвольного прерывания. Ультразвуковое сканирование позволяет выявлять разнообразные грубые пороки развития плода. Однако дополнительное использование МРТ дает возможность получить более широкую гамму изменений внутренней структуры мозга.

Ко второй группе необходимо отнести недоношенных новорожденных, преждевременное рождение которых может быть следствием эмбриофетопатий, когда имеется сочетание врожденных ошибок морфо-и гистогенеза. Эта группа представляет наибольшие дифференциально-диагностические трудности.

К третьей группе могут быть отнесены доношенные новорожденные с нормальными оценками по шкале Апгар. Особенностью детей этой группы является внезапное ухудшение общего состояния (вялость, отказ от груди, периодически возникающие приступы цианоза, нарушения сердечно-сосудистой деятельности, судорожная готовность или судороги). В основе этих внезапно наступивших расстройств может лежать функциональная недостаточность в силу врожденных ошибок гистогенеза, проявившихся при новых условиях существования. В комплекс обязательных исследований необходимо включать МРТ, а в случае внезапной смерти детей проводить тщательное

гистологическое исследование церебральной коры и других мозговых структур.

Четвертая группа включает детей первого года жизни с задержкой психоневрологического развития, умственной отсталостью и судорогами, являющимися кардинальными симптомами врожденных ошибок гистогенеза.

Принимая во внимание природу возникновения эмбриофетопатий, можно сделать заключение, что в особом внимании нуждаются все новорожденные, рожденные женщинами группы высокого риска. Под постоянным врачебным контролем должны быть новорожденные с периодически возникающими функциональными расстройствами.

Не умаляя диагностической значимости ультразвуковой диагностики в пренатальном периоде и постнатальной жизни, следует подчеркнуть преимущественную роль МРТ и компьютерной томографии в выявлении врожденных ошибок гистогенеза. В региональных перинатальных центрах должна быть обеспечена доступность для новорожденных (доношенных и недоношенных) таких высоких технологий, как МРТ, специальные инкубаторы и др. МРТ и ЭЭГ должны входить в обязательный комплекс диагностических мероприятий в случае неконтролируемых судорожных состояний.

Реальную помощь в выявлении и срочном обследовании могут оказать тщательно собранные и проанализированные данные родословной и акушерского анамнеза. В случае подозрения на врожденный характер патологии необходимо использовать кари-отипирование ребенка и его родителей. Тщательный и разносторонний патоморфологический контроль необходим при наступлении внезапных и неожиданных смертельных исходов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Verity C, Firth H, Constant C. Congenital abnormalities of the central nervous system // J. Neurol. Neurosur. Psychiatry. 2003. Vol. 74. P. 3-10.

2. Rubenstein I., Puelles L. Development of the nervous system. In.: Inborn errors of the development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford: Univer. Press, 2004.236 p.

3. Congenital malformations worldwide. A report from the international clearinghouse for birth defects monitoring system. Amsterdam: Elsevier, 1991. 75 p.

4. Guidelines for the developmental of national programs for monitoring birth defects. WHO, 1993. 59 p.

5. Linnghart I., Baushiri A., Maumon E. et al. Congenital anomalies are an independent risk factor for neonatal morbidity and perinatal mortality in preterm birth // Eur. J. Obstetr. Ginecol. Record. 2000. Vol. 90, № 1. Р. 43-49.

6. Donkelaar H.E, Lammens M, Hori A. Clinical neuroembryology-Development and developmental disordres of the human central nervous system. Springer, 2006. 158 p.

dysmorphology. Perinatal Med. Procedings of the 5 Congr. Barcelona, 2001. P. 36.

8. Clow C.L., Fraser F.C., Laberger C., Scriver C.R. On the application of knowledge to the patient with genetic disease // Prog. Med. Genet. 1973. Vol. 9. Р. 159-213.

9. Division for vital records and health statistics. Birth defects incidence and mortality tables. 2002. 55 р.

10. March of dimes perinatal data Center-Leading categories of birth defects. WHO, 2000. 34 p.

11. Барашнее Ю.И. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. 638 с.

12. Winter R.M. Analising human development abnormalities // Bioessay. 1996. Vol. 18. Р. 965-971.

13. Wilson G.H. Genomics of human dysmorphogenesis // Am. J. Med. Genet. 1992. Vol. 42. P. 187-199.

14. Davidson E.H. Special mechanism of gene regulation in metazon embryos // Development. 1991. Vol. 113. P. 1-26.

15. Epstein C.J. Human malformations and their genetic basis. Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 3-10.

16. Opitz J.M. Blastogenesis and the "Primary field" in human development. New York: Alan R. Liss, Inc. for the national foundation. March of dimes, BD:OAS XXIX (1), 1993. P. 3-37.

17. Демидов В.Н., Стыгар А.М., Воеводин С.М. Ультразвуковая диагностика пороков развития в I триместре беременности // Сов. мед. 1991. № 12. С. 25-28.

18. Воеводин С.М., Барашнев Ю.И. Эхографическая диагностика пороков развития ЦНС у плода и новорожденного. Перинатальная неврология. Триада-Х, 2005. С. 232-249.

19. Пренатальная эхография / Под ред. М.В. Медведева. М. Реальное время, 2005.

20. Демидов В.Н. Ультразвук в диагностике врожденных пороков развития у плода и новорожденного / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 255-260.

21. Панов В.О, Волобуев А.И. Магнитно-резонансная томография в пренатальной диагностике врожденных пороков ЦНС у плодов и новорожденных / Новорожденные высокого риска. М.: ГЭОТАР, 2006. С. 261-265.

22. Новорожденные высокого риска. Новые диагностические и лечебные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Ю.И. Барашнева. М.: ГЭОТАР, 2006. 528 с.

23. Барашнев Ю.И. Ключевые проблемы перинатальной неврологии // Акуш. и гинек. 2007. № 5. С. 51-54.

24. Embryos, genes and birth defects / Ed. P. Ferreti, A. Copp, C. Tickl, G. Moor. John Willey and sons, Ltd, 2006. 544 p.

25. Congenital malformations. Evidens-based evaluation and management / Ed. P. Kumar, B. Burton. Mc Graw Hill Medical, 2008. 322 p.

26. Scott F.G. General principles of differentiation and morphogenesis-Inborn errors of development. The molecular basis of clinical disorders of morphogenesis. Oxford univer. Press, 2004. P. 10-25.

27. Lammens M. Neural migration disorders in man // Eur. J. Morphol. 2000. Vol. 38. P. 327-333.

28. Kaufmann W.E., Moser .ff.W.Dendritic anomalies associated with mental retardation // Cereb. Cortex. 2000. Vol. 10. P. 981-991.

29. Buxhoeveden D.P., CasanovaM.F. The minicolumn hypothesis in neuroscience // Brain. 2002. Vol. 125. P. 935-995.

30. BarcovichA.J., KuznickyR.I., Jackson G.D. et al. Classification system for malformation of cortical development. Update 2001. Neurology. 2001. Vol. 57. P. 2168-2178.

31. Ross M.E., Walch C.A. Human brain malformations and theirs lesson for neural migration. // Ann. Rev. Neurosci. 2001. Vol. 24. P. 1041-1070.

32. GuerriniR., SiccaF, ParmegginiL. Epilepsy and malformations ofthe cerebral cortex // Epileptic Disord. 2003. Vol. 9. Supl. 2. P. 59-526.

33. Dubeau F, Tampieri D, Lee N. et al. Periventricular and subcortical nodular heterotopia. A study of 33 patients // Brain. 1995. Vol. 118, P. 1273-1287.

34. Poussaint T.Y., Fax J.W., Dobyns W. B. et al. Periventricular nodular heterotopia in a patient with filamin-1 gene mutation: neuroimaging findings // Pediatr. Radiol. 2000. Vol. 30. P. 748-755.

35. Fox J.W., Lamperti E.D, Eksioglu Y.Z. et al. Mutations in filamin 1 prevent migration of celebral cortical neurons in

human periventricular heterotopia // Neuron. 1998. Vol. 21. P. 1315-1325.

36. Nagano T, Morikulo S., Sato M.Filamin A and FILIP (Filamin A-interactiving protein) regulate cell polarity and motility in neocortical subventricular and intermediate zones during radial migration // S. Neurosci. 2004. Vol. 24. P. 9648- 9657.

37. Battalgia G., Arcelli P., Granata T. et al. Neuronal migration disorders and epilepsy: A morphological analisis of three surgically treated patients // Epilep. Res. 1996. Vol. 26. P. 49-59.

38. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.

39. Luhman H.J, Raale K. et al. Chracterization of neuronal migration disorders in neocortical structures: Extracellular in vitro recording // Eur. J. Neurosci. 1998. Vol. 10. P. 3085- 3094.

40. Schuler V., Luscher C, Blanchet C. et al. Epilepsy, hyperalgesia, impaired memory and loss of pre-and postsynaptic GABA в response in mice lacing GABA p1 // Neuron. 2001. Vol. 31. P. 47-58.

41. Hannan A.I., Servotte S, Katsnelson A. et al. Characterization of nodular neuronal heterotopia in children // Brain. 1999. Vol. 122. P. 219-238.

42. Duchowny M, Jayakar P., Levin B. Aberant neural circuits in malformations of cortical development and focal epilepsy // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 423-428.

43. Palmini A., Naim J., Avanzini G. Balb T. et al. Terminology and classification of the cortical dysplasias // Neurology. 2004. Vol. 62. P. 52-58.

44. Crino P.B., Miyata H., Vinters H.V. Neurodevelopmental disorders as a cause of seizures: Neuropathalogic, genetics and mechanistic considerations // Brain. Pathol. 2002. Vol. 12. P. 212-233.

45. White B, Hua Y., Scheithauer B. et al. Selective alterations in glutamate and GABA receptor subunit mRNA expression in dysplastic neurons and giant cell in cortical tuber // Ann. Neurol. 2001. Vol. 49. P. 6-78.

46. Porter B.E., Brooks-Kayal A., Golden J.A. Disorders of cortical development and epilepsy // Arch. Neurol. 2002. Vol. 59. P. 361-365.

47. Epstein C.J. The new dysmorphology: application of insight from basis development biology to the understanding of human birth defects // Proc. Nath. Acad. Sci. USA. 1995. Vol. 92. P. 8566-8573.

48. Барашнев Ю.И., Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Роль ги-поксически-травматических повреждений головного мозга в формировании инвалидности с детства // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2006. № 4. С. 41-46.

49. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Волобуев А.И. Панов В.О. Инвалидность с детства: недифференцированная патология нервной системы и роль аномалий развития мозга // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2005. № 3. С. 43-50.

50. Барашнев Ю.И, Розанов А.В., Петрова Л.А. и др. Врожденные пороки развития головного мозга, выявляемые у плодов и новорожденных // Рос. вестн. перинатол. и пе-диат. 2005. № 6. С. 9-12.

Эмбриофетопатией называют совокупность некоторых врожденных пороков характеризующихся полигенно-мультифакториальным наследованием. Отдельной достаточно крупной группой являются пороки сердца. Их тяжесть и течение зависит от наличия и сочетания многих факторов, которые можно разделить на эндогенные и экзогенные. Чтобы вы больше знали о том что такое эмбриофетопатия новорожденных, врожденные пороки сердца, поговорим сначала о том почему возникает заболевание.

Причины возникновения болезни

К экзогенным , другими словами внешним факторам можно отнести:

Влияние окружающей среды;

Социальный уровень семьи;

Воздействие различных тетратогенных факторов, как, например, пищевые консерванты или медикаментозные средства;

Недуги, перенесенные матерью еще во время беременности – бронхит, ОРВИ, туберкулез, пневмонию. Наличие у нее таких внутриутробных инфекций, возбудители которых проникают через гематоэнцефалический барьер. К таким возбудителям относят микоплазму, хламидию, цитомегаловирус, уреаплазму.

К эндогенным – внутренним факторам, в свою очередь относят:

Мутации генов;

Хромосомные абберации;

Проблемную наследственность;

Различные другие эмбриофетопатии;

Состояние перезревания половых клеток;

Возраст родителей.

Неблагоприятное воздействие внешней среды выражается в воздействии ионизирующей радиации, лекарственных препаратов, а также химических факторов, как, например, соли тяжелых металлов, спирты и кислоты. Кроме того вредными могут оказаться различные вещества загрязняющие воздух, воду и почву.

Если беременная женщина контактирует с ними, у развивающегося плода вполне возможно развитие различных эмбриофетопатий, что выражаются разными врожденными пороками, среди которых сердечные и сосудистые.

На развитие эмбриофетопатий у ребенка также может влиять и социальный уровень. Так семьи, где один из родителей страдает от алкогольной зависимости, куда больше рискуют родить ребенка с врожденным пороком сердца (алкогольная эмбриофетопатия). Если зависимы оба родителя, то риск возрастает в несколько раз. Никотиновая зависимость также не лучшим образом сказывается на развитии сердечнососудистой системы плода.

Также следует учитывать профессиональную деятельность будущей матери, а именно наличие на производстве каких-то вредных факторов воздействия.

Было доказано, что такие вещества, как ионизирующее излучение, алкоголь, химические и лекарственные препараты легко проникают сквозь гематоплацентарный барьер. При этом их концентрация в крови плода может быть такой же, как и в материнской, или не намного меньше.

Так как плод не имеет никакой защиты и обладает недоразвитыми ферментативными системами, которые необходимы для расщепления повреждающих агентов, помимо того у него еще незрелая выделительная система почек и печени, происходит значительное усиление токсического эффекта. Это провоцирует развитие эмбриофетопатий.

В 5-ти % случаев врожденные пороки сердца являются лишь частью синдрома, при котором поражаются многие органы и системы. Так проявляются аномалии в строении хромосом и мутация генов. Эти случаи требуют полного обследования, как малыша, так и всех его близких родственников.

Если семья имеет ребенка, рожденного с врожденным пороком, который был наследован по мультифакториальному типу, то вероятность того что следующий ребенок родится здоровым составляет 97%.

Весьма важно учитывать и возрастной фактор. Если женщина достигла 35 лет, а мужчина 45 лет, они автоматически попадают в зону риска, ведь частота развития эмбриофетопатий прямо пропорциональна возрасту родителей.

Это объясняется элементарным старением организма, ведь он живет по общим законам биологии. Естественно, это касается и репродуктивной функции. С возрастом происходит перезревание половых клеток, как яйцеклеток, так и сперматозоидов, так что позднее оплодотворение повышает риск развития врожденных пороков.

Плод считается наиболее чувствительным к воздействию негативных факторов примерно со второй до девятой недели своего развития. Этот период наиболее важен для правильного формирования большинства органов и систем будущего ребенка, что касается также сердца и сосудов. Очень грубые пороки развития приводят к гибели плода на самых ранних стадиях.

Если вредные факторы воздействуют на плод на более поздних сроках, в это время сердечнососудистая система находится на стадии дифференциации и врожденные пороки будут не такими грубыми. Это значит, что после необходимых процессов адаптации ребенок выживет.

Екатерина, www.сайт