Intersticijska tubalna trudnoća nije vidljiva na ultrazvuku. Trudnoća u intersticijskom (zajedničkom) dijelu materice. Liječenje vanmaterične trudnoće

Iako je u većini slučajeva lokaliziran u ampularnom, istmičkom ili fimbrijalnom dijelu jajovoda, ponekad se implantacija događa u neuobičajenim područjima. Od svih slučajeva vanmaterične trudnoće, oko 2,4% je intersticijalna, 3,2% - jajnička, 1,3% - peritonealna, manje od 0,15% - cervikalna ektopična trudnoća. Uz ranu i tačnu dijagnozu ovako rijetkih lokalizacija trudnoće kod žena sa stabilnom hemodinamikom moguće je konzervativno liječenje.

Dalje lit terapija za ektopičnu trudnoću za svaku od gore navedenih lokacija. Važno je zapamtiti da, zbog rijetkosti ovih stanja, svi glavni podaci potiču iz pojedinačnih izvještaja ili izvještaja o liječenju malih grupa pacijenata, a ne iz randomiziranih studija.

Intersticijska trudnoća. Intersticijski dio jajovoda je njegov proksimalni dio, okružen mišićnim zidom materice. Njegove dimenzije su oko 0,7 mm širine i 1-2 cm dužine. Zbog okolnog miometrijuma, takva trudnoća može rasti i ne dovesti do rupture jajovoda sve do 7-16. sedmice. Klinički, trudnoća s takvom lokalizacijom izgleda kao oteklina sa strane okruglog ligamenta maternice.

Kriterijumi za inscenaciju ove dijagnoze ultrazvukom: prazna šupljina materice, vizualizacija fetalnog jajeta na udaljenosti većoj od 1 cm od najudaljenije bočne ivice šupljine materice, vizualizacija tankog sloja miometrijuma koji okružuje fetalno jaje.

Tradicionalno terapija intersticijske ektopične trudnoće je resekcija tubalnog ugla maternice laparotomskim pristupom i ostaje metoda izbora kod teških bolesnika. Laparoskopski pristup je predložen u liječenju pacijenata koji ne žele liječenje. Većina tehnika resekcije kuta jajovoda opisanih u literaturi uključuje ubrizgavanje vazopresina u miometrij da bi se minimizirao gubitak krvi, pravljenje linearnog reza na mjestu implantacije ektopične trudnoće, zatim hidrodisekciju kako bi se proizvodi trudnoće isprali u jednom konglomeratu.

Neki autori zagovaraju aplikacijašavovima za zatvaranje reza, drugi koriste elektrokoagulaciju i sekundarno zacjeljivanje reza. Opisana je i uspješna primjena histeroskopskog pristupa za liječenje intersticijske ektopične trudnoće.

U studijama upotrebe metotreksata za liječenje intersticijske vanmaterične trudnoće pronašao oprečne rezultate. U grupi od 14 pacijentica s ektopičnom intersticijskom trudnoćom, liječenje režimom jednokratne doze metotreksata bilo je 100% uspješno, pri čemu je samo jednoj pacijentici bila potrebna druga injekcija metotreksata zbog nedovoljnog smanjenja koncentracije bhCG između 4. i 7. dana. nakon injekcije.

U drugom pregledu liječenja 20 pacijenata sa intersticijskom ektopičnom trudnoćom stopa uspješnosti liječenja metotreksatom bila je samo 35%. Drugi pregled liječenja 41 pacijenta s intersticijskom ektopičnom trudnoćom intramuskularnim, direktnim i kombiniranim injekcijama metotreksata otkrio je ukupnu stopu uspješnosti liječenja od 83%, pri čemu su se vanmaterične trudnoće brže riješile kada su lijekovi davani direktnom injekcijom.

Na osnovu ovih i drugih objavljenih izvještaja o liječenju u intersticijska ektopična trudnoća, možemo zaključiti da će kod pacijenata sa stabilnom hemodinamikom primjena višedoznog režima primjene metotreksata biti razumna alternativa laparotomiji.

Ovarijalna trudnoća. Ektopičnu trudnoću jajnika teško je razlikovati od jajovodne trudnoće prije operacije jer je ultrazvukom teško razlikovati jajnike od jajovodnih masa. Zbog dobre vaskularizacije jajnika, vanmaternična trudnoća ove lokalizacije javlja se ranije, a često i nakon rupture. Trudnoća jajnika može se zamijeniti za krvareću cistu formiranu iz žutog tijela sve dok patološka analiza ne potvrdi prisustvo korionskih resica.

Tradicionalno u terapiji ektopična trudnoća jajnika korištenjem laparotomskog pristupa uz provođenje ooforektomije. Postoje izvještaji o korištenju klinaste resekcije i laparoskopskog pristupa posljednjih godina. Postoje i podaci o uspješnoj primjeni liječenja metotreksatom.

Ektopična trudnoća jedna je od najčešćih ženskih bolesti. Njegov najčešći oblik je tubalna lokalizacija. Javlja se kod otprilike jedne od stotinu trudnica. Ovaj oblik čini do 98% svih slučajeva ektopičnog vezivanja embrija. Ovakav raspored fetalnog jajeta postaje sve češći. Ovo je uzrokovano sljedećim faktorima:

• povećanje seksualne aktivnosti, česta promjena partnera, širenje pobačaja i, kao rezultat, povećanje infektivnih i upalnih bolesti maternice i dodataka;
• češća upotreba metoda za liječenje neplodnosti;
• širu primjenu.

Uzroci i faktori rizika

Razlozi zbog kojih dolazi do vanmaterične, uključujući tubalnu trudnoću, malo su razumljivi. Naravno, osnova bolesti je kršenje kretanja fetalnog jajeta. Međutim, neposredne uzroke je vrlo teško utvrditi, pa doktori govore o faktorima rizika za tubalnu trudnoću.

Glavni anatomski preduslovi za nastanak ovog stanja:

• upalni proces u dodacima ();
• rad na cijevima;
• intrauterina kontracepcija.

Glavni razlog za razvoj trudnoće u jajovodu je akutni ili kronični salpingitis, odnosno upala jajovoda. Kod pacijenta koji je prošao akutnu upalu privjesaka, rizik od lokalizacije jajovoda povećava se 6 puta u odnosu na zdravu ženu. Kod salpingitisa, kontraktilnost je poremećena i. Istovremeno, poremećena je sinteza tvari koje osiguravaju normalan prolaz fetalnog jajeta u maternicu. Hormonska funkcija jajnika, često uključenih u proces upale, također se mijenja, što povećava poremećaj jajovoda.

Upotreba intrauterinih kontraceptiva dovodi do prestanka kretanja cilija koje oblažu cijevi i promicanja fetalnog jajeta u maternicu. Kod korištenja ove metode kontracepcije, učestalost vanmaterične trudnoće je 20 puta veća nego kod žena koje koriste druge metode kontracepcije.

Kod mnogih bolesti izvode se operacije na dodacima, što značajno povećava rizik od razvoja ovog patološkog stanja. Verovatnoća ovakvog ishoda zavisi od obima intervencije, tehnike, pristupa (laparotomija ili laparoskopija) i drugih faktora. Ako je žena ranije bila operirana zbog slične trudnoće, tada se rizik od ponavljanja takve situacije povećava na 16%.

Ako je žena imala dva ili više induciranih pobačaja, rizik od razvoja ektopične lokacije embrija značajno se povećava.

Dodatni faktori rizika su infantilizam, razvojne anomalije ili tumori materice i dodataka.

Hormonski faktori rizika:

• korištenje lijekova za indukciju ovulacije za liječenje neplodnosti;
• vantjelesna oplodnja;
• odgođena ovulacija;
• transmigracija jaja.

Induktori ovulacije koji se koriste za liječenje neplodnosti, uključujući vantjelesnu oplodnju, mijenjaju lučenje hormona i drugih supstanci odgovornih za kontrakciju jajovoda. Ektopična trudnoća je vjerovatno kod jedne od deset žena koje uzimaju ove lijekove.

Povećavaju vjerovatnoću ovog stanja i hormonski kontraceptivi koji sadrže samo gestagene, koji mijenjaju kontraktilnost jajovoda.

Transmigracija (pomeranje) jajne ćelije se dešava, na primer, iz jajnika kroz trbušnu šupljinu u suprotni jajovod. Tu se već formirano fetalno jaje brzo pričvrsti. Druga opcija: jaje formirano tokom kasne ovulacije je oplođeno i ulazi u maternicu, ali nema vremena da se tamo implantira. Tokom sledeće menstruacije, nezrelo fetalno jaje se „baci“ nazad u jajovod.

Nakon implantacije fetalnog jajeta u cijev, ono počinje uništavati njegov zid, neprikladan za formiranje embrija. Prekid jajovodne trudnoće je neizbježan. To se odvija na jedan od dva načina:

• tubalni abortus;
• prekid cijevi.

Implantacija jajne ćelije u ektopičnoj i normalnoj trudnoći

Tok i znaci jajovodne trudnoće

Fetalno jaje u zidu cijevi prekriveno je izvana svojom sluzokožom. Kako raste, ova ljuska se tanji i ruši. Istovremeno se javljaju distrofične promjene u mišićnom zidu cijevi, fetalno jaje je slabo opskrbljeno krvlju i umire. Jajovod počinje stvarati antiperistaltičke kontrakcije, zbog čega fetalno jaje ulazi u trbušnu šupljinu. Ako ipak ostane održiv, postoji mogućnost njegovog vezivanja za zid trbušne šupljine i formiranja ponovljene vanmaterične trudnoće.

Istovremeno sa izbacivanjem fetalnog jajeta dolazi do krvarenja u zidu cijevi. Krv s antiperistaltičkim kontrakcijama ulazi u trbušnu šupljinu. Dolazi do tubalnog abortusa.

Puknuće cijevi nastaje kada rastuće fetalno jaje uništi sve zidove organa i praćeno je intraabdominalnim krvarenjem.

U koje vrijeme se ektopična trudnoća prekida, kao i opcije za takav prekid određene su njenom lokacijom. Ako se oplođeno jajašce nalazi u blizini ušća cijevi koja se otvara u maternicu, oko mjesec dana nakon oplodnje će nastupiti poremećena jajovodna trudnoća u obliku puknuća cijevi. Sa lokalizacijom embrija u srednjem dijelu, njegov razvoj može trajati i do 16 sedmica zbog debelog mišićnog sloja i dobrog prokrvljenosti. Međutim, s rupturom u ovom dijelu dolazi do jakog krvarenja, što može dovesti do smrti žene. Ako se trudnoća razvije u ampuli, onda se ona prekida nakon 4-8 sedmica po tipu tubalnog abortusa.

U rijetkim slučajevima, smrznuta jajovodna trudnoća nastaje kada se mrtvo fetalno jaje postupno razriješi ili kalcificira. U ovom slučaju nema prekida.

Simptomi jajovodne trudnoće u mnogim slučajevima su zamagljeni, atipični i raznoliki. Progresivna trudnoća u jajovodu praćena je istim znakovima kao i normalna: nema menstruacije, promjene okusa i mirisa, javljaju se mučnina i povraćanje, a mliječne žlijezde pune.

Zatim, kada cijev pukne, žena iznenada ima jak bol u abdomenu koji se širi na rektum i lopaticu. Prate ih znaci unutrašnjeg krvarenja - bljedilo, hladan znoj, ubrzan puls, smanjen pritisak, vrtoglavica, gubitak svijesti. Postoji jak bol kada se cerviks ​​pomakne u suprotnom smjeru od lezije. Prilikom pregleda, stražnji forniks vagine izboči. Kada se probije, dobija se tamna krv koja se ne zgrušava. Postoje manji krvavi iscjedak iz genitalnog trakta.

Prekinutu tubalnu trudnoću tipa tubalnog abortusa često prate blagi simptomi - bolovi u abdomenu, menstrualne nepravilnosti. Najvažniju ulogu u dijagnozi igraju dodatne metode istraživanja.

Dijagnostika

Glavna metoda za sumnju na ovu patologiju je. Usmjeren je prvenstveno na prepoznavanje znakova trudnoće maternice, što vam omogućava da gotovo potpuno eliminirate lokalizaciju fetalnog jajeta u cijevi. Kada se koriste posebni vaginalni senzori, fetalno jaje u maternici može se otkriti već 1,5 tjedana nakon oplodnje.

Da bi se potvrdila tubalna lokalizacija embrija, pažnja se obraća na formacije u jajovodima, prisustvo tečnosti u trbušnoj šupljini. Naravno, najinformativniji je otkrivanje fetalnog jajeta u razvoju izvan maternice. Međutim, postotak dijagnoze progresivne jajovodne trudnoće ne prelazi 5-8 slučajeva od 100.

Dodatna dijagnostička metoda je određivanje nivoa korionskog gonadotropina kvalitativnim ili kvantitativnim metodama. Ne postoje apsolutne vrijednosti koje su kriterij za ovaj pokazatelj. Međutim, njegova razina u većini slučajeva lokalizacije jajovoda je niža od normalne. Dinamičko istraživanje je važno. Tokom uterine trudnoće, koncentracija korionskog gonadotropina se udvostručuje svaka dva dana, dok u tubalnoj trudnoći nema takvog udvostručenja.

Najinformativnija metoda je laparoskopija. Omogućava vam da odredite tubalnu trudnoću u razvoju ili stanje nakon njenog prekida, procijenite volumen gubitka krvi, stanje maternice i dodataka. Međutim, laparoskopiju treba koristiti samo nakon što neinvazivne metode nisu uspjele postaviti dijagnozu.

Tretman

Kod prekinute jajovodne trudnoće vrši se operacija. Prednost je laparoskopija. Laparotomija se izvodi sa hemoragičnim šokom ili teškim.

Tokom operacije, krvarenje se zaustavlja i cev se uklanja. Istovremeno obnavljaju cirkulaciju krvi, bore se protiv gubitka krvi. U nekim slučajevima je moguća rekonstruktivna plastična kirurgija za spašavanje organa. Nakon operacije očuvanja organa potrebno je promatranje kako bi se isključila transplantacija neuklonjenih dijelova horiona.

U periodu oporavka propisuju se vitamini, preparati gvožđa i fizioterapija za sprečavanje adhezija. Da bi se spriječila trudnoća, potrebno je uzimati oralne kontraceptive najmanje šest mjeseci.

Dva mjeseca nakon laparoskopije savjetuje se ponovna intervencija, uklanjanje formiranih adhezija, procjena prohodnosti jajovoda, razjašnjavanje indikacija za vantjelesnu oplodnju.

INTERSTICIJALNA TRUDNOĆA - TEŠKOĆA DIJAGNOSTIKOVANJA

INTERSTICIJALNA TRUDNOĆA - TEŠKOĆA DIJAGNOSTIKOVANJA

Fetishcheva L.E., Zakharov I.S., U Shakova G.A., M ozes V.G., D emyanova T.N., V asyutinskaya Yu.V., P etrich L.N.

GAUZ „Regionalna klinička bolnica za hitnu medicinsku pomoć imena A.I. M.A. Podgorbunski,
Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja Kemerovo državni medicinski univerzitet Ministarstvo zdravlja Rusije,
Kemerovo

Fetishcheva Larisa Egorovna
doktor ginekološkog odeljenjaGAUZ OKBSMP im. M.A. Podgorbunski,Kemerovo, Rusija
Email: [email protected]

Zakharov Igor Sergejevič
Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za akušerstvo i ginekologiju br. 1 Kemerovskog državnog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Rusije
E- mail: isza@ mail. en

Ushakova Galina Aleksandrovna
Profesor, doktor medicinskih nauka, šef Katedre za akušerstvo i ginekologiju br. 1 Kemerovskog državnog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Rusije
Email: [email protected]

Mojsije Vadim Gelevič
Doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za akušerstvo i ginekologiju br. 1 Kemerovskog državnog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Rusije

Demyanova Tamara Nikolaevna
glava odeljenje ginekologijeKemerovo, Rusija

Vasyutinskaya Julia Valerievna
zamjenik glavni ljekar za akušersko-ginekološku njeguGAUZ OKBSMP im. M.A. PodgorbunskyKemerovo, Rusija

Petrich Lyubov Nikitichna
doktor ginekološkog odeljenjaGAUZ OKBSMP im. M.A. PodgorbunskyKemerovo, Rusija
Email: [email protected]

Ektopična lokacija jajne ćelije smatra se jednom od najozbiljnijih komplikacija gravidnog procesa. Učestalost vanmaterične trudnoće je unutar 1%, a smrtnost majki dostiže 7%. Lokalizacijom prevladava ektopična trudnoća ampularnog dijela jajovoda, koja se javlja u 95% slučajeva atipične lokacije fetalnog jajeta. Rjeđi oblik je intersticijska trudnoća jajovoda. Prema literaturi, u ranim gestacijskim periodima, embrij je vrlo često lokaliziran u naznačenom dijelu, zatim migrira u šupljinu maternice i samo u rijetkim slučajevima ne dolazi do ove migracije, što rezultira vanmaterničnom trudnoćom [3 ]. Ponekad ova varijanta vanmaterične trudnoće može napredovati do drugog trimestra.
Među faktorima rizika za ektopičnu trudnoću, vodeće mjesto zauzimaju upalne bolesti, prethodne hirurške intervencije, adhezivna bolest karličnih organa, intrauterina kontracepcija itd. Važno je napomenuti da se ponavljanje ektopične trudnoće javlja u 7,5-22% slučajeva, a sekundarna neplodnost javlja se u 36-80% pacijenata. Osim toga, povećanje rizika od fetalne ektopije povezano je s upotrebom potpomognutih reproduktivnih tehnologija. Prema literaturi, incidencija trudnoće lokalizovane u materničkom uglu kod žena sa salpingektomijom u anamnezi i indukcijom trudnoće iznosi oko 27%.
Po pravilu, progresivna intersticijska trudnoća se klinički ne manifestira do trenutka njenog prekida. Ova patologija predstavlja najveću opasnost, jer fetalno jaje nije okruženo zidom jajovoda, već miometrijom. Kao rezultat toga, dolazi do rupture fetusa zbog klijanja korionskih resica u miometrij, što dovodi do rupture ugla maternice i obilnog krvarenja.
S obzirom da postoji malo publikacija na gornju temu, u nastavku je klinički slučaj indukovane trudnoće koja je dostigla gestacijsku dob od 20 sedmica, lokalizirane u intersticijskom dijelu jajovoda.

KLINIČKI SLUČAJ

trudna Z., 35 godina je opaženo zbog indukovane trudnoće u antenatalnoj klinici u Kemerovu. Iz anamneze je utvrđeno da je ova trudnoća treća trudnoća nastala metodom vantjelesne oplodnje. Prva dva su završila 2007. i 2014. godine sa lezijama jajovoda, što je dovelo do salpingektomije.
Prema istoriji života, žena pati od hroničnog pijelonefritisa, gojaznosti 2 kašike, periodičnih akutnih respiratornih virusnih bolesti. 2007. godine bolovala je od sifilisa.
Iz akušerske i ginekološke anamneze: menstruacija ustanovljena od 12. godine, redovna, 5 dana, nakon 28 dana, umjerena, bezbolna. Seksualni život od 16. godine. Seksualni partner ima 38 godina. Kao što je već napomenuto, žena ima sekundarnu neplodnost, koja je nastala u vezi s dvije vanmaterične trudnoće tubalne lokalizacije.
Na početku gestacionog perioda u materici su bila dva embriona, ali je jedan uginuo u 7. sedmici. Od karakteristika kursa treba napomenuti da je tokom ultrazvučnog pregleda u periodu od 8 nedelja postojala sumnja na lokalizaciju održivog embriona.u intersticijskom dijelu jajovoda. Međutim, prilikom prvog ultrazvučnog pregleda odbačena je sumnja na ektopičnu trudnoću.Prilikom drugog skrininga u 20. sedmici nisu otkrivene abnormalnosti u razvoju fetusa, ali je uočeno da je vizualizacija otežana zbog izraženog potkožnog masnog tkiva žene.
Trudnica je 30. oktobra 2016. godine primljena u Regionalnu kliničku urgentnu bolnicu po imenu. M.A. Podgorbunsky Kemerovo sa pritužbama na bol, osjećaj pritiska u abdomenu, jednokratno povraćanje, krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. Ultrazvučnim pregledom trbušnih organa utvrđena je holecistolitijaza.
Uzimajući u obzir prisutnost bolova u abdomenu, provedena je diferencijalna dijagnoza pobačaja s kirurškim oboljenjima (akutni pankreatitis, kalkulozni holecistitis).
Da bi se razjasnila dijagnoza, urađena je dijagnostička videolaparoskopija koja je otkrila: u svim odjelima velika količina krvi sa ugrušcima; u maloj zdjelici - izražen adhezivni proces. Zbog masivnog intraabdominalnog krvarenja i nemogućnosti provođenja revizije, radi razjašnjenja izvora gubitka krvi, operacija je proširena na laparotomiju.
Prilikom izvođenja laparotomske intervencije u trbušnoj šupljini utvrđeno je sljedeće (slika 1):u predelu desnog ugla materice, zahvatajući deo desnog rebra, dno i prednji zid, intimno predstavljena zaobljena meka tvorevina dimenzija 20*15*20 cm, cijanotično ljubičaste boje, sa izraženim vaskularnim uzorkom i tako istanjenim zidovima da mali dijelovi fetusa; Došlo je do rupture na volumetrijskoj tvorevini sa lijeve strane, u čijoj rani se nalazilo tkivo posteljice, sa mjesta rupture je došlo do oskudnog krvarenja. Desni dodaci i lijevi jajovod su odsutni (ranije uklonjeni). U predjelu stražnjeg lista širokog ligamenta maternice, lijevo, pronađen je jajnik, zalemljen uz pomoć grubih priraslica, normalne veličine. Osim toga, na mjestu rupture utvrđena je fetalna bešika. Tek nakon otvaranja fetalne bešike i vađenja fetusa, telo materice, koje je fetus skrenulo ulevo, postalo je dobro vizualizovano. Istovremeno, veličina tijela maternice odgovara 7-8 sedmica uvjetnog perioda trudnoće, zidovi maternice nisu promijenjeni. Dole, do desnog ugla, zahvatom desnog rebra intimno je predstavljena fetusna komora, do zidova komore ploda - posteljica. Uklanjanje segmenta materice, gdje se nalazio fetus ( slika 2). Urađena je kiretaža šupljine materice - uklonjeno je decidualno tkivo. Zidovi materice su zašiveni.

Slika 1.Posuda ektopične trudnoće, koja se nalazi u intersticijskom dijelu desne jajovode, izvađena iz hirurške rane

Slika 2. Makropreparacija fetus-mjesta

Ukupan gubitak krvi iznosio je 2500 ml. U postoperativnom periodu provodena je transfuzijska terapija u adekvatnoj količini.
Prilikom patomorfološkog pregleda histološkog materijala pronađeni su elementi jajovoda, što je potvrdilo pretpostavku da je jajna stanica lokalizirana u području intersticijalnog dijela jajovoda.

ZAKLJUČAK

Prikazani klinički slučaj ektopične lokacije fetalnog jajeta u intersticijskom dijelu jajovoda, kod kojeg je trudnoća napredovala do 20. tjedna trudnoće, prilično je rijetka situacija. Za implantaciju na ovom odjeljenju vjerovatno je od velikog značaja bio i faktor potpomognutih reproduktivnih tehnologija u vezi sa odstranjivanjem jajovoda. Poteškoće u pravovremenoj dijagnostici nastale su zbog nedostatka jasne vizualizacije prilikom ultrazvučnog pregleda zbog izraženog sloja potkožnog masnog tkiva kod žene. Skreće se pažnja na mimikriju kliničke slike pobačaja, što je stvaralo određene poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi. Dakle, prikazani klinički slučaj je potvrda teze o prisutnosti visokog rizika od ektopične lokacije fetalnog jajeta kod žena koje su podvrgnute vantjelesnoj oplodnji.

LITERATURA/ REFERENCE

1. Strizhakov AN, Davydov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LDEktopičnatrudnoća. M.: Lijek, 2001. 215 str. ruski. (Strizhakov A.N., Davydov A.I., Shakhlamova M.N., Belotserkovtseva L.D. Ektopična trudnoća. - M.: Medicina, 2001. 215 str.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Ektopična trudnoća. M.: Praktična medicina, 2007. 96 str. ruski. (Guriev T.D., Sidororva I.S. Ektopična trudnoća. - M.: Praktična medicina, 2007. 96 str.)
3. Hachkuruzov SG Ultrazvučna dijagnoza vanmaterične trudnoće.M.: MEDpress-Inform, 2009. 448 str. ruski. (Khachkuruzov S.G. Ultrazvučna dijagnostika vanmaterične trudnoće.– M.: MEDpress-inform, 2009. 448 str.)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Inflamatorne bolesti karličnih organa kod žena. Moskva, 2015. ruski. (Utkin E.V., Kulavsky V.A. Upalne bolesti karličnih organa kod žena. - Moskva, 2015.)
5. Behenar VF, Ai lamazian E K, Ba iliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI Etiologija, patogeneza i prevencija formiranja komisura tijekom operacije male karlice.Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. ruski. (Bezhenar V.F., Ailamazyan E.K., Bailyuk E.N., Tsypurdeeva A.A. Etiologija, patogeneza i prevencija stvaranja adhezija tokom operacija na karličnim organima // Ruski bilten akušera-ginekologa.2011. № 2. OD . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovič LM Peritonealne adhezije: istorija istraživanja, klasifikacija i patogeneza (pregled). Problematične reprodukcije. 2013; (6): 7–13. ruski. (Adamyan L.V., Kozachenko A.V., Kondratovič L.M. Adhezije u trbušnoj šupljini: povijest proučavanja, klasifikacija, patogeneza (pregled literature) // Problemi reprodukcije. 2013. br. 6. str. 7–13.)
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Adhezivna bolest karličnih organa: moderne mogućnosti prevencije. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71–73.ruski. (Zaharov I.S., Ushakova G.A., Demyanova T.N., Bolotova S.N., Fetishcheva L.E., Petrich L.N., Dodonova G.Kh. Adhezivna bolest karličnih organa: moderne mogućnosti prevencije // Consilium Medicum.2016. T . 18, № 6. OD . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI Prevalencija ektopične trudnoće u savremenom svetu.Pedijatrija, akušerstvo i ginekologija. 2001; (6): 106–108. ukrajinski. ( Golota V . I ., Martinova L . І . Širina postuterine vaginosti u modernim umovima // Pedijatrija , akušerstvo i ginekologija . 2001. № 6. OD. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM Učinkovitost laparoskopije u pregledu i liječenju žena sa endometriozom i tubalnom kombinacijom peritonealnog neplodnosti.zdravlje žena.2004; 3 (19): 126-129. ukrajinski. ( Ivanyuta L . І ., Barnash A . M . Efikasnost laparoskopije u akušerstvu i egzaltaciji žena sa endometriozom i jajovodom - peritonealni oblik neplodnosti // Zdravlje žena . 2004. V. 3, br. 19. S. 126–129.)
10. Anikin SS, Livšits, IV, Ribolov AN Etiopatogeneza tubalne trudnoće i njen uticaj na reproduktivno zdravlje žena.Krimski časopis eksperimentalne i kliničke medicine. 2012; 2 (3-4): 4–9. ruski. (Anikin S.S., Livšits I.V., Rybalka A.N. Etiopatogeneza jajovodne trudnoće i njen uticaj na reproduktivno zdravlje žena // Krimski časopis za eksperimentalnu i kliničku medicinu. 2012. V. 2, br. (3-4). str. 4– 9.)

Kraj. Počevši od #45 od 24.11.10

Sadašnjosti.

Jedan od autora ovog eseja (L.A. Kozlov), kao diplomirani student Katedre za akušerstvo i ginekologiju br. 1 KSMI-a krajem 50-ih godina prošlog veka, bio je svedok sledećih kliničko-terapijskih i dijagnostičkih mera osoblja odeljenja. Pomoćnica Sofya Gabdullovna Khairullina (Safina) je tokom proizvodnje umjetnog prekida trudnoće u periodu od 9-10 sedmica uklonila fetus i nije mogla ukloniti korionsko tkivo. Po subordinaciji, pozvala je šefa ginekološkog odjela, asistenta M.V. Monasypov. Tokom bimanualnog pregleda, primijetila je asimetričan oblik materice zbog izbočenja lijevog ugla, što se smatralo simptomom Piskacheka. Iznenađujuće, nakon što je pregledala šupljinu materice kiretama, nije našla ni horion. Marshida Valeevna je svojevremeno bila sposobna postdiplomska studentica prof. V.S. Gruzdeva i prisjetio se intersticijske varijante lokalizacije jajne stanice. Osim toga, guzica je radila rame uz rame s njom. N.I. Frolova, koja je prije samo 10 godina objavila podatke o slučajevima vanmaterične trudnoće uočenih na klinici 10 godina, među kojima je 2% imalo intersticijsku lokalizaciju. Odmah je prof. P.V. Manenkov. Nakon što je pažljivo saslušao izvještaj dvojice asistenata, pregledao je pacijenta, potvrdio pretpostavljenu dijagnozu i izvršio laparotomiju. Do sada viđena slika ostaje u očima: ružičasta materica i njen umjereno cijanotični izbočeni lijevi kut, nešto više od stražnjeg zida. Pavel Vasiljevič je palpacijom, nakon što je odredio najmekši dio izbočine, jednim pokretom skalpela napravio rez, iz kojeg je odmah virilo blijedoružičasto korionsko tkivo. Pažljivo ga je uklonio, zašio je defekt i operacija je završena. Tek sada je svim prisutnima postalo potpuno jasno da se radi o jajovodno-uterinoj varijanti intersticijske trudnoće.

"Bolje jednom vidjeti nego sto puta čuti"(izreka)

Upravo u to vrijeme objavljena je monografija R.R. Makarov "Ektopična trudnoća" (L., 1958). Ističući da se "...u intersticijskom dijelu trudnoća razvija rijetko, samo u 1 posto svih slučajeva", dozvoljava razvoj varijante jajovoda materice. U dijagnozi predlaže oslanjanje na Rugeov simptom (kosi fundus maternice), ali upozorava na moguću grešku zbog Piskacekovog simptoma u normalnoj trudnoći materice. Na strani 69 nalazimo: „prilikom implantacije, fetalna bešika vrlo brzo tone u mišićni sloj ugla materice, sve do perforacije. Ovaj dio cijevi prolazi kroz debljinu ugla materice bliže stražnjem zidu, pa se izbočenje u slučaju oštećene trudnoće i perforacija češće javljaju na stražnjem zidu ugla materice.

Ubrzo je objavljena još jedna monografija: M.S. Aleksandrov, L.F. Shinkareva "Ektopična trudnoća" (M., 1961). Na osnovu velikog materijala ginekološkog odjeljenja Istraživačkog instituta za urgentnu medicinu. N.V. Sklifosovskog (5064 slučaja vanmaterične trudnoće), autori primjećuju da „Posebno mjesto zauzima trudnoća u intersticijskom dijelu jajovoda, koja je relativno rijetka i po svojim kliničkim manifestacijama jedan je od najopasnijih oblika ektopična trudnoća." Njegova frekvencija se povećala. Ako je A.D. Alovsky (1945) iznosio je 2,9%, za G.E. Hoffman (1956) - 3,8%, zatim prema njihovim podacima - 9,45%. Autori razlikuju "čistu" formu i "mešovitu" formu. Od kliničkih karakteristika izdvaja se razvoj do „kasnijih datuma” i ruptura jajovoda u 84,9% sa teškim krvarenjem usled „...obilnog snabdevanja ovog područja krvlju sudova arterija maternice i jajnika”. Preostalih 15,1% dijagnosticirana je progresivna trudnoća. Osim toga, ističu (str. 61) da je dijagnoza intersticijske trudnoće „... najteža... a dijagnoza se obično postavlja tek tokom operacije... Tumor palpiran kroz forniks je težak razlikovati od tijela materice." Oni se odnose na Rugeov znak "... položaj dna materice u strmo kosom položaju i viši položaj privjesaka na zahvaćenoj strani." Liječenje je hirurško, u kojem je „... potrebna posebna budnost i brzina izvođenja. Priroda operacije je izrezivanje odgovarajućeg kuta maternice zajedno s cijevi.

Sa velikim stepenom verovatnoće se može pretpostaviti da je ova monografija sažimala određeni rezultat razvoja doktrine vanmaterične trudnoće u našoj zemlji. To potvrđuje i visokoprofesionalna analiza ogromnog kliničkog materijala. Dobro poznat i vrlo impresivan udio u tome bila je intersticijska lokalizacija fetalnog jajeta. Zamislite samo da je njegova učestalost od 9,45% bila u apsolutnom iznosu 479 slučajeva (!). To je, nesumnjivo, omogućilo autorima da u mnogim aspektima govore više ne pretpostavljeno, već afirmativno. Ali monografija je samo objava iskustva određene medicinske ustanove i pojedinih autora. Da, i njegova cirkulacija je obično ograničena. Odredbe su bile potrebne za široku masu ljekara, a posebno za ljekare koji se bave hitnom pomoći. Ubrzo su se pojavile takve generalizacije.

„Lekar koji u knjigama traži rešenje teškog problema obično nije zadovoljan osnovnim odredbama koje se nalaze u udžbenicima... retki oblici patologije nisu uvek opisani u udžbeniku, ponekad se samo pominju“ ​​(L.S. Persianinov)

Heroj socijalističkog rada, akademik Akademije nauka SSSR-a, Leonid Semenovič Persianinov dugi niz godina, kao direktor Svesaveznog naučno-istraživačkog instituta za akušerstvo i ginekologiju, uvijek je vjerovao da je "praktična aktivnost akušera-ginekologa višestruka , kompleksan i odgovoran." Imao je sve razloge da to kaže, jer je imao dugu praksu kao običan ljekar. Evo šta je napisao: „Radeći nakon nekoliko godina diplomiranja na medicinskom institutu u okružnim i okružnim bolnicama, posebno sam jasno shvatio i cenio važnost priručnika iz akušerstva i drugih delova kliničke medicine.“ Očigledno ga je ovo razumijevanje nagnalo bukvalno godinu dana nakon gore opisane monografije da zajedno sa prof. I.L. Braude knjiga "Hitna pomoć za akušerske i ginekološke patologije" (M., 1962). U predgovoru su autori napisali: "Ovaj priručnik je uglavnom namijenjen ljekarima koji rade u okružnim i okružnim bolnicama."

Istovremeno, u istim godinama, osmislio je i realizovao izdavanje „Višetomnog (šest tomova) vodiča za akušerstvo i ginekologiju” (M., 1961-1964). I u oba (M., 1962, sv. 3, knj. 1, str. 120-163) objavio je poglavlja o vanmaterničnoj trudnoći, u kojima rijetki njeni oblici idu u poseban red. Oni ističu položaje instalacije u tom trenutku. Evo sažetka onoga što se tiče intersticijske trudnoće:

1. Tačna lokacija ove sorte prije operacije obično nije moguća.

2. Trudnoća se najčešće završava u periodu od 3-5 mjeseci eksternom rupturom sa teškim i ponekad fatalnim krvarenjem.

3. Izuzetno može doći do unutrašnje rupture fetusa sa ispuštanjem fetalnog jajeta u šupljinu materice.

4. Dijagnostički znaci:

- kosi položaj fundusa materice (simptom Ruge-Simona);

- plodište ima široku osnovu;

- postoji brazda na granici s maternicom (simptom M.S. Malinovskog);

- puna pokretljivost materice;

- slobodni i bezbolni vaginalni svodovi.

5. Liječenje - hirurško sa ekscizijom ugla materice; ponekad supravaginalna amputacija ili defundacija materice.

Pošteno radi, treba reći da je sve ovo bio logičan razvoj onih argumenata koje je L.S. Persianinov je izložio u prvom izdanju veoma popularnog "Akušerskog seminara" (Minsk, 1957, tom 1 i 1960, tom 2), au njegovom drugom izdanju (Taškent, 1973, v. 1, str. 205-212) postoje već šest celih stranica o intersticijskoj trudnoći.

Dragi čitaoče! Sve navedeno u "Sadašnjosti" je logičan zaključak "prošlosti" intersticijske trudnoće, čiji je rezultat sumirao L.Ya. Zeitlin u "Vodiču za ženske bolesti" L.A. Krivsky (L., 1927, gl. 31, str. 876-877).

U narednim godinama objavljene su još dvije monografije: M.M. Medvedkova, G.A. Dudkevich - "Ektopična trudnoća" (Yaroslavl, 1965) i I.M. Gryaznova - "Ektopična trudnoća" (M., 1980), ali u njima nije bilo ništa novo o intersticijskoj trudnoći.

“Oni koji se nisu dovoljno teoretski pripremili za kliniku uvijek se moraju pokajati uz postelju porodilje, jer nema ni vremena ni prilike da se zadržavamo na svim onim teorijskim razmatranjima koja su neophodna da bi se ispravno i jasno razumjelo proces koji se odvija pred nama.» (N.I. Rachinsky)

Nakon velikog remonta Akušerske i ginekološke ambulante im. prof. V.S. Gruzdeva je stupio u službu krajem 1988. Od 1989. do 2010. godine zabilježeno je 399 slučajeva vanmaterične trudnoće, uključujući 7 (1,8%) slučajeva sa lokalizacijom fetalnog jajeta u intersticijskom dijelu cijevi. Dajemo ih kratak opis.

Opažanje 1. M., 38 godina, primljena je zbog prekida trudnoće med. indikacije u 18 sedmici. Iz anamneze: porođaj 2, abortus 1, bez komplikacija. Objektivno: VDM je 3 poprečna prsta ispod pupka. Bimanualno: vagina je slobodna, vrat je cilindričan, ždrijelo zatvoreno. Tijelo materice odgovara 18 sedmici trudnoće, dodaci nisu opipljivi, svodovi slobodni, iscjedak je serozan. U fazi spoljašnjeg i unutrašnjeg pregleda, doktor nije primetio nikakve karakteristike unutrašnjih genitalnih organa. Ultrazvuk je pokazao položaj posteljice duž zadnjeg zida i lijevog rebra sa raširenim prema dolje, s donjom ivicom koja seže do unutrašnjeg osa. Uzimajući u obzir podatke dobijene objektivnom studijom, odlučeno je da se pokuša prekinuti trudnoća transcervikalnom infuzijom hipertonične otopine natrijum hlorida u otvorenoj operacionoj sali. Prilikom uvođenja igle sa mandrinom u cervikalni kanal naišla je na prepreku. Manipulacija je prestala. Nema krvarenja. Laparotomija. Ispostavilo se da je tijelo materice povećano do 18 sedmica trudnoće, asimetrično (!) Zbog značajnog (!) izbočenja lijeve polovine. Desna polovina je mnogo manja, gusta, ružičaste boje. Lijeva polovina je istanjena, prožeta krvlju i podsjeća na Cuvelerovu matericu. Imao je otisak dvoroge materice sa trudnoćom u lijevom rogu. Skreće se pažnja na širenje izbočine više na prednji zid sa izraženim stanjivanjem, ali bez defekta. Na ovom području je napravljen uzdužni rez. Izvađen je ženski fetus težine 400 grama. Pokušaj odvajanja posteljice bio je neuspješan zbog njenog dubokog intimnog urastanja u debljinu miometrijuma. Zbog jakog krvarenja urađena je supravaginalna amputacija tijela materice bez dodataka. Ukupan gubitak krvi 800 ml. Postoperativni period bez komplikacija. Otpušten 9. dana sa oporavkom.

Makropreparacija: na amputacijskom dijelu maternice nalazi se otvor prečnika 3 mm, kroz koji je sonda prošla do dubine od 5 cm, odstupajući udesno, u područje manjeg, gustog i naizgled nepromijenjenog pola. Na presjeku ovog lokaliteta pronađena je glatka maternična šupljina sa hipertrofiranim endometrijom zadebljanih zidova i potpuno bez elemenata jajne stanice. Kroz rez lijeve polovice vidljivo je zatvoreno udubljenje u debljini maternice s dijelovima placentnog tkiva koji se nalaze u njoj, koji intimno urastaju u miometrijum koji je obilno zasićen krvlju. Pažljivim pregledom ovog područja nije pronađena slika koja bi ličila na šupljinu materice. Konačna dijagnoza: lijevostrana intersticijska (intramuralna) trudnoća sa širenjem u debljinu prednjeg zida (prema V.S. Gruzdevu, slika 1, pozicija 5). Fotografija makropreparata pohranjena je u muzeju odjela. Dakle, ovo zapažanje potvrđuje da je kasna preoperativna dijagnoza teška i za kliničara i za ultrazvučnog dijagnostičara.

Opažanje 2. M., 34 godine, primljena je sa sumnjom na ektopičnu trudnoću. Porođaj 2, abortus 3, bez komplikacija. U prošlosti je bila podvrgnuta dijatermokonizaciji grlića materice.Iz anamneze: na pozadini kašnjenja menstruacije od 2 sedmice pojavili su se vučni bolovi u donjem dijelu abdomena. Kućni hCG test je pozitivan. Objektivno: stomak je pravilnog oblika, učestvuje u činu disanja, mekan, bezbolan. Bimanualno: vagina je slobodna, vrat je cilindričan, ždrijelo zatvoreno. Tijelo materice u anteversio-flexio, ravnomjerno uvećano do 4-5 sedmica trudnoće, gusto, bezbolno. Horvitz-Hegarov znak nije izražen. Privjesci sa obje strane se ne palpiraju. Svodovi su besplatni i bezbolni. Iscjedak je serozan. Na ultrazvuku nije pronađeno fetalno jaje u šupljini materice, a u desnom uglu materice izvan njene šupljine, u intersticijskom dijelu cijevi, lokalizirano je fetalno jaje sa živim embrionom, čiji je CTE bio 6 mm. Ali iz nekog razloga, doktor koji je radio ultrazvuk posumnjao je i postavio drugu dijagnozu - trudnoća u desnom rogu materice. Drugim ultrazvukom nakon 3 dana samouvjereno je konstatirao da pacijentkinja ima 4 tjedna trudnoće u desnom rogu materice. U ovoj fazi zbrinjavanja donesena je odluka i urađena kiretaža šupljine materice. Dobijeni su obilni struganji (prema ultrazvuku endometrijum 13 mm), makroskopski nalik na korionsko tkivo (test hladnom vodom). Kontrolnim i kontrolnim ultrazvukom otkrivena je slika u desnom uglu koja podsjeća na ostatke korionskog tkiva, te bimanualno utvrđena asimetrija materice zbog protruzije desnog ugla.Na kraju je klinička dijagnoza naginjala intersticijska ektopična trudnoća. Urađena je laparotomija.Ispostavilo se: tijelo materice je asimetrično zbog zaobljenog izbočenja desnog ugla plavkasto-ljubičaste boje sa omekšavanjem duž zadnjeg zida. Na ovom području napravljen je rez od 2 cm i odmah je izronilo očigledno korionsko tkivo. Urađena je desnostrana tubektomija sa resekcijom pravog ugla. Defekt materice je zašiven. Na zahtjev žene, podvezen je lijevi jajovod prema Kirchhofu. Otpušten sa rekonvalescencijom.

Makropreparat: jajovod sa reseciranim kutom maternice, u čijoj debljini je bila velika količina korionskog tkiva. Sada su postale jasne sumnje doktora-uziste i teškoća dijagnoze. U ovom zapažanju, postojala je tubalno-uterina varijanta intersticijske trudnoće (prema V.S. Gruzdevu, sl. 1, str. 3)

Opažanje 3. G., primljena je sa DMK i sumnjom na ektopičnu trudnoću. Istorijat bolesti: prije 8 mjeseci uklonila je spiralu koju je nosila 4,5 godine. Stigla je trudnoća. Mini abortus, nakon kojeg je menstruacija počela dolaziti neredovno sa kašnjenjima. Mjesec dana prije prijema, u pozadini još jednog kašnjenja, urađen je ultrazvučni pregled: "Nema trudnoće, ali će uskoro biti menstruacija." I zaista, nakon 10 dana došla je još jedna menstruacija, ali je bila duža i obilnija nego inače. 4 dana nakon završetka menstruacije, nakon spolnog odnosa došlo je mrlje bez bolova. Njihovo postepeno jačanje navelo je da se obrati lekaru. Rekli su: "Sve je u redu." Međutim, došlo je do obilnog krvarenja, zbog čega je morala da ode u bolnicu, gde je, radi hemostaze, urađena kiretaža šupljine materice. Struganje se dobija oskudno u obliku komadića tkiva. Krvarenje se smanjilo. Bimanualno: vagina je slobodna, vrat je cilindričan, umjereno hipertrofiran, ždrijelo zatvoreno. Tijelo materice je u anteversio-flexio, nešto veće od normalnog, gusto, bezbolno. Pomicanje maternice u stranu uzrokuje laganu bol bez precizne lokalizacije, Horvitz-Hegarov znak je negativan. Lijevi dodaci nisu opipljivi. Desno i malo naprijed, gusta (!) lezija 4 × 4,5 cm je opipljiva, blago bolna s neravnom površinom i prilično jasnim konturama. Ova formacija je širokom bazom povezana s desnim kutom maternice. Hitno urađen kućni hCG test - pozitivan. Na ultrazvuku se sumnja na ektopičnu trudnoću sa mogućom intersticijskom lokalizacijom. Ali može postojati i subserozni fibromatozni čvor s nekrozom i stvaranjem remalacijske šupljine.

Dragi čitaoče! Ovdje skrećemo vašu pažnju i podsjećamo vas da su nekroza i remalacija procesi međusobno povezani. Kao rezultat remalacije čvora, formiraju se šupljine (pseudociste) s detritusom, nalik na mrtvo fetalno jaje. V.N. Demidov i dr. napišite „Ako se šupljina formira kao rezultat nekroze tumora, tada se na snimcima detektuje kao anehogena formacija ujednačenih ili neravnih kontura, okružena u nekim slučajevima granicom tkiva nešto povećane ehogenosti“ (Ultrazvučna dijagnostika u ginekologiji. M ., 1990, str.60-71). Takva slika se može napraviti za trudnoću. Svojevremeno smo imali nekoliko takvih zapažanja. Jedan od njih je objavljen u Kazanskom medicinskom časopisu, 1997, br. 6, str. 460-461. Pacijentkinja je podvrgnuta mini-abortusu u 4. sedmici trudnoće. Nakon toga, tokom mjeseca, postavljene su sljedeće dijagnoze: progresivna trudnoća sa ponovljenom kiretažom, trudnoća u atretičnom rogu i na kraju fibromatozni čvor sa nekrozom, što je potvrđeno laparotomijom i histološkim pregledom.

Vratimo se na naše zapažanje. Sutradan je urađena planirana laparotomija. Ispostavilo se da je tijelo materice nešto veće od normalnog. Desni ugao tamnoljubičaste boje oštro je stršio formacijom 4 × 5 cm, spojenom s tijelom širokom bazom. Od njega polazi jajovod. Desni okrugli ligament je vezan za matericu medijalno za ovu formaciju. Lijevi dodaci su nepromijenjeni. Izvršena ekscizija desnog ugla materice unutar zdravog tkiva bez prodora u šupljinu materice. Defekt je zašiven. Oporavak.

Makropreparacija: na presjeku se fetalno jaje nalazi na prijelazu intersticijalnog dijela u isthmic. Dakle, ovo zapažanje pokazuje intersticijalno-istmičku lokalizaciju jajne ćelije (prema V.S. Gruzdevu, sl. 1, str. 4).

Opažanje 4. L., stara 39 godina, primljena je zbog indukovanog pobačaja po želji tokom trudnoće od 10-11 sedmica. Anamneza: 1 rođenje, 6 pobačaja — bez komplikacija. Bimanualno: vagina je slobodna, vrat je cilindričan, ždrijelo zatvoreno. Tijelo materice u retroverziji-flexio je uvećano do 11 sedmica, zakrivljeno udesno, asimetrično zbog povećanja lijevog ugla, meke konzistencije. Dodatci se ne palpiraju. Trezori su besplatni. Iscjedak je serozan. Pretpostavlja se da postoji trudnoća u lijevom rogu materice. Urađeno je sondiranje materice: sonda ide pravo prema gore, ali ne pada u lijevi rog. Proizvedeno proširenje cervikalnog kanala do br. 12. Prilikom struganja dobijeno je struganje koje se sastoji od decidualnog tkiva, nije bilo elemenata fetalnog jajeta. Ultrazvuk (cito) — tijelo maternice 78 × 51 × 73 mm, lijevo u donjem dijelu nalazi se fetalno jaje sa živim embrionom. KTP = 53 mm. Zaključak: trudnoća 12 sedmica u rudimentarnom rogu. Ponovljena bimanualna studija sugerirala je intersticijalnu trudnoću, budući da je tijelo maternice bilo jedno s "malom depresijom u obliku mosta" između desne i lijeve polovine (simptom M.S. Malinovskog). hitna laparotomija. Ispostavilo se: samo tijelo materice odgovara 8 sedmica trudnoće. Lijevi ugao je ravnomjerno uvećan u promjeru do 8 cm, cijanotičan, sadrži gestacijsku vreću, reseciran. Defekt je zašiven. Desna cijev je, na zahtjev žene, vezana prema V.S. Gruzdevu. Oporavak. Zaključak - ovo opažanje je najsličnije pravoj intersticijskoj trudnoći (prema V.S. Gruzdevu, sl. 1, str. 2). Interes za posmatranje: dijagnoza intersticijske trudnoće tokom pregleda pre laparotomije.

Opažanje 5. N., stara 31 godinu, primljena je sa dijagnozom nepotpunog pobačaja. Anamneza: porođaj 1, abortus 2 bez komplikacija. Poslednja menstruacija pre 2,5 meseca. Istorijat bolesti: u mestu stanovanja u regionu urađen je mini abortus u 6. nedelji trudnoće (ultrazvuk br. 1, VDP = 14 mm). Zbog neprestanog krvavog iscjetka urađen je ultrazvuk broj 2 - hematometar i nastavljeno je posmatranje. Nakon 5 dana ultrazvuk br. 3 - ostaci fetalnog jajeta u lijevom rogu. Poslana je u Kazan, gdje je ambulantni ultrazvuk br. 4 pokazao "znakove arteriovenske malformacije koje su mogle nastati kao rezultat topljenja miometrijuma agresivnim horionom." Poslat u bolnicu. Bimanualno: formira se vrat, zatvara se ždrijelo. Tijelo maternice u anterversioflexio je nešto veće od normalnog, gusto, bezbolno. Dodatci bez karakteristika. Trezori su besplatni. Izdvajanja su krvava, umjerena. Potvrđuje se dijagnoza nepotpunog pobačaja i radi se kiretaža šupljine materice. U struganju nisu pronađeni elementi korionskog tkiva. Sumnja na ektopičnu trudnoću. Ultrazvuk br. 5 (cito) - tijelo materice 60 × 46 × 58 mm, u lijevom uglu, u intersticijskom dijelu jajovoda, vizualizira se tečna formacija promjera 6 mm. HCG test = 522,8 IU / ml. Klinička dijagnoza: intersticijska trudnoća. Laparotomija. Ispostavilo se: tijelo maternice je malo uvećano, lijevi ugao je ispupčen, cijanotičan. Dodatci nepromijenjeni. Ugao, u najmekšem dijelu, je otvoren, pronađen je korion. Urađena je lijevostrana tubektomija sa resekcijom ugla. Defekt je zašiven. Oporavak. Promatranje pokazuje poteškoću dijagnoze u ranim fazama, a samo sveobuhvatan dinamički pregled omogućio je utvrđivanje intersticijske lokalizacije fetalnog jajeta prije operacije (prema V.S. Gruzdevu, sl. 1, str. 2).

Opažanje 6. K., 32 godine, dopremljen je kolima Hitne pomoći u 20.10 sa slikom "akutnog abdomena". Anamneza: 3 porođaja, 2 abortusa — bez komplikacija. Na pozadini sljedeće menstruacije uveden je spirala. Nakon 3 sedmice uveče pojavili su se bolovi u donjem dijelu trbuha i krvavi iscjedak iz genitalnog trakta. Sljedećeg jutra, bol i mrlje su se pojačali. Uveče sam pozvao hitnu pomoć. Objektivno: umjerenog je stanja, pri svijesti, adekvatno odgovara na pitanja, ali je inhibirana. BP 80/60 mm Hg, puls 98 u minuti, slabog punjenja. Disanje je ujednačeno, bez kratkog daha. Trbuh je oštro bolan pri palpaciji u donjim dijelovima, Shchetkin-Blumbergov simptom je pozitivan. Perkusija u trbušnoj šupljini određena je prisustvom slobodne tečnosti. Bimanualno: vagina je slobodna, cerviks je cilindričan, ždrijelo zatvoreno, prolazi vrhom prsta. Tijelo materice ne može se jasno definirati zbog jakog bola. Stražnji forniks je ispupčen, bolan. Ultrazvuk (cito) — tijelo materice 42×40×52 mm, u retroverziji-fleksiji, u uterinoj šupljini spirale, endometrijum 8 mm. Iza materice, heterogena struktura 90×51 mm koja sadrži anehogenu komponentu prečnika 5,7 mm. Klinička dijagnoza: akutni abdomen, sumnja na ektopičnu trudnoću, prekinutu vrstom eksterne rupture. Hemoragični šok 1-2 stepena. hitna laparotomija. Ispostavilo se da je u trbušnoj šupljini 700 ml tamne krvi sa ugrušcima. Telo materice je uvećano do 6-7 nedelje trudnoće. Lijeva cijev je oštro proširena u području ugla cijevi s plavkastim izbočenjem i defektom. Izvedena lijevostrana tubektomija sa ekscizijom lijevog ugla materice. Defekt je zašiven. infuziona terapija. Postoperativni period bez komplikacija. Oporavak. Interes za promatranje: još jednom je potvrđena teškoća dijagnosticiranja intersticijske trudnoće prije operacije i njena smrtna opasnost zbog obilnog krvarenja uslijed vanjske rupture.

Zapažanje7. Ovo zapažanje je od posebnog interesa, jer je došlo do kombinacije anomalije u razvoju maternice (dvoroge materice, nepotpuni oblik) sa intersticijskom lokalizacijom fetalnog jajeta u jednom od rogova.

T., 36 godina, primljena je na indukovani abortus po želji u trajanju od 8 sedmica. Istorijat: 4 porođaja — bez karakteristika, bez abortusa. HCG - 4280 IU / ml. Bimanualno: cerviks je cilindričan, jedan, ždrijelo je prorezano, zatvoreno. Telo materice je dvorogo, svaki rog je do 6 nedelja trudnoće. Dodatci se ne palpiraju. Trezori su besplatni. Iscjedak je serozan. Sondiranje: sonda slobodno ulazi u oba roga do dubine od 9 cm Dilatacija cervikalnog kanala do br.12. Sa svakog roga se dobija obilno struganje koje nije sadržavalo korionsko tkivo. Histološki: gravidni endometrijum, decidualno tkivo, bez horionskih resica. Ultrazvuk: dvoroga materica. U lijevom rogu, formacija nalik fetalnom jajetu sa embrionom. KTP = 19 mm. Klinička dijagnoza: intersticijska lokalizacija jajne ćelije u lijevom rogu materice. Laparotomija. Ispostavilo se: tijelo materice je podijeljeno na 2 polovine. U lijevom uglu je plavo-ljubičasta formacija 5×6 cm, privjesci su nepromijenjeni. Uzimajući u obzir godine starosti i prisustvo 3 žive djece, urađena je visoka supravaginalna amputacija tijela materice bez dodataka. Oporavak. Makropreparacija (pohranjena u muzeju odjela): tijelo materice se sastoji od 2 roga, koji se u svom donjem dijelu spajaju u jedno tijelo maternice (nepotpuni oblik). Ugao lijevog roga je povećan zbog izbočenja cijanotično-ljubičaste formacije s prisutnošću fluktuacije. Na prednjem dijelu jasno su vidljive dvije gotovo identične maternične šupljine sa glatkom površinom, koje se spajaju u donjem dijelu u jednu šupljinu. U lijevom rogu, u projekciji intersticijalnog dijela cijevi, nalazi se fetalno jaje prečnika 2,5×3 cm sa dobro izraženim korionskim tkivom. Zidovi ugla su istanjeni na 1-1,5 mm, okolo je krvarenje. Interes promatranja je rijetka kombinacija dvije patologije i dijagnoza lokalizacije fetalnog jajeta prije operacije.

Dakle, osvrćući se na sve „stvarno“, možemo konstatovati da je u Klinici za akušerstvo i ginekologiju prof. V.S. Gruzdev se pridržava preporuka akademika L.S. tokom hirurškog lečenja intersticijske trudnoće. Persianinov, i to: tubektomija sa resekcijom ugla ili supravaginalnom amputacijom tijela materice. U dijagnostici, u kombinaciji sa upotrebom ultrazvuka, danas je moguće prepoznati intersticijsku lokalizaciju fetalnog jajeta prije laparotomije, pod uslovom da nam se žene jave u ranim fazama. Ova posljednja okolnost obavezuje akušera-ginekologa da u takvim slučajevima sa posebnom pažnjom pregleda žene.

"Medicina nije rođena danas, a ne juče, i da je stanje ove nauke samo trenutak, faza u njenom stalnom kretanju naprijed." (Tadeusz Kelanowski)

Dijagnostika. Poznato je da se dijagnoza "trudnoće" postavlja na osnovu identifikacije 3 grupe znakova: sumnjivih, vjerojatnih i pouzdanih. Uslovi govore sami za sebe. U nedavnoj prošlosti, konačna dijagnoza postavljana je tek kasnije kada su identifikovani pouzdani znaci. Ima ih samo 4: otkrivanje dijelova fetusa, njegovo kretanje, slušanje otkucaja srca i identifikacija skeleta fetusa. Danas je identifikacija ovih znakova uz pomoć ultrazvuka postala moguća u ranim fazama trudnoće. A.N. Strizhakov i dr. u knjizi "Ultrazvučna dijagnostika u akušerskoj klinici" (M., 1990, str. 14-19) navode da se otkucaji srca embriona mogu vidjeti u periodu od 3-4 sedmice trudnoće, a nešto kasnije - dijelovi fetusa i njegovog kretanja. Po njihovom mišljenju, trudnoća se sa sigurnošću može dijagnosticirati u periodu od “5-6 sedmica od prvog dana posljednje menstruacije”. Stoga je primjetno preciziran algoritam dijagnostičkih radnji liječnika: kašnjenje menstruacije - pozitivan hCG test - pregled kod ljekara, preliminarna dijagnoza - ultrazvuk - konačna dijagnoza, izbor terapijskih mjera. Ultrazvučni pregled u ovom algoritmu je od posebnog značaja, jer osim potvrde dijagnoze, omogućava doktoru da sazna lokalizaciju fetalnog jajeta. Imajući to na umu, moguće je rutinski identificirati bilo koju ektopičnu lokalizaciju, uključujući i intersticijski dio jajovoda. Kao što pokazuje gornja analiza zapažanja, to je moguće uz prijateljski pregled pacijenta od strane kliničara i uziste. Usput napominjemo da je većina žena primljena u bolnicu radi vještačkog prekida trudnoće. Također, smatramo potrebnim upozoriti čitateljicu na moguću grešku u dijagnosticiranju trudnoće zbog posebne slike s nekrotičnim i remalacijskim promjenama u malim fibromatoznim čvorovima.

Postoje 4 dijagnostička kriterija za ultrazvuk za intersticijsku trudnoću: prazna šupljina maternice, fetalno jaje se vizualizira odvojeno od šupljine materice, tanak sloj miometrija koji okružuje fetalno jaje i "intersticijalna linija" - hiperehogena zona koja odvaja fetalno jaje. jaje iz šupljine materice (Ackerman TE, Levi CS, Dashefsky SM, Intersticijalna linija: sonografski nalaz u intersticijskoj rožnoj ektopičnoj trudnoći Radiology 1993;189:83-7 Timor-Tritsch et al.

Nažalost, dijagnoza ektopične trudnoće je još uvijek teška. Prema Chan i saradnicima (2003), pri prvom pregledu dijagnoza je bila pogrešna kod 41,7% pacijenata. U tom smislu, laparoskopija, koja je postala čvrsto uspostavljena u praksi, može se smatrati obećavajućom metodom. Velike nade polaže histeroskopija u kombinaciji sa tuboskopijom uz odgovarajuću tehničku podršku (N.L. Piganova - “Tuboskopija: dijagnostička i terapijska upotreba”. Obstetrics and Gynecology, 1994, br. 6, str. 11-13.)

Tretman. Do sada je glavna metoda liječenja intersticijske lokalizacije fetalnog jajeta ostala hirurška u različitim modifikacijama: evakuacija fetalnog jajeta (kornuostomija), tubektomija sa resekcijom materničnog ugla, resekcija materničnog ugla praćena transplantacijom cijevi (na zahtjev žene), defundacija, supravaginalna amputacija tijela materice. Laparohiruršku metodu treba prepoznati kao obećavajuću, koja omogućava očuvanje integriteta maternice i njenih cijevi što je više moguće u ranim fazama.

Razvojem kemoterapije postala je moguća mogućnost nekirurškog liječenja ektopične trudnoće. Po prvi put, T. Tanaka (1982) je predložio liječenje intersticijske trudnoće metotreksatom. Moguće je liječenje prostaglandinom F2α, aktinomicinom D itd. A.A. Semendyaev (“Ginekologija”, 2001, tom 3, br. 4, str. 152-154) smatra da metotreksat daje lijek kod 80,1-95,7% pacijenata, i obnavljanje prohodnosti jajovoda kod 50-75% posmatranih žena. Predložio je kombinovanu metodu za lečenje jajovodne trudnoće: "gnječenje" ili "istiskivanje" fetalnog jajeta, nakon čega sledi uvođenje imozimaze. U budućnosti, ispiranje jajovoda i hidrotubacija sa 1% rastvorom metilen plavog. Kod svih 38 žena dobio je 100% očuvanje jajovoda i njihove prohodnosti. Godinu dana kasnije, 9 je imalo materničnu trudnoću.

Indikacije za nehirurško liječenje su veličina jajne stanice manja od 3 cm i nivo hCG manji od 3500 IU/l. Uslovi su stabilnost hemodinamskih parametara, mogućnost ponovljenih posjeta, usklađenost pacijenta. Nažalost, konzervativno liječenje ne isključuje u potpunosti kiruršku intervenciju. Stoga je mišljenje naučnika još uvijek dvosmisleno. A.N. Strizhakov i dr. u svojoj monografiji (1998) smatraju da je liječenje tubalne trudnoće neperspektivnim zbog činjenice da specifična učestalost dijagnoze progresivne trudnoće "ne prelazi 5-8% svih ektopičnih nidacija". Međutim, N.L. Piganova se u gore spomenutom radu poziva na F Risqueza i saradnike (1993) koji su koristili "...tuboskopiju za vizualizaciju jajovodne trudnoće, pa čak i za ispiranje fetalnog jajeta." Može se pretpostaviti da će transcervikalna histeroskopija u kombinaciji s tuboskopijom omogućiti uvođenje lijekova u fetalno jaje, lokalizirano u intersticijskom dijelu jajovoda.

Ovdje ćemo završiti pregled najzanimljivije i nedovoljno proučene intersticijske lokalizacije fetalnog jajeta s nadom u perspektivu njegove rane dijagnoze i racionalnog izbora liječenja u svakom pojedinačnom slučaju. U potpunosti se slažemo sa mišljenjem V.V. Abramčenko da „često glavni problem u razvoju zaštite majke i deteta nije nedostatak osnovnog znanja, već nesposobnost da se to znanje primeni u organizovanju odgovarajuće brige za majke i decu“ („Klinička perinatologija“, Sankt Peterburg, 1998. , str. 15).

Non medicamentis, sed medici mente curator egrotus - ne lijekovima, već umom ljekara, pacijent se liječi.

Prof. L.A. Kozlov, glava gin. otd. CMU S.G. Khairutdinova, dr., ass. N.V. Yakovlev, čl. 6 kurs G.O. Cleveland. - akušerski kafić. i ginek. br. 1 KSMU (šef-prof. A.A. Khasanov).

Trudnoća u ovom dijelu materice je rijetka (24%), ali potencijalno fatalna komplikacija koja može dovesti do katastrofalnog krvarenja. To je zbog prisutnosti anastomoza arterija maternice i jajnika u dijelu rožnice. Gestacijska vreća je bolje zaštićena u ovom dijelu jajovoda, pa se simptomi mogu manifestirati u dužem gestacijskom dobu (do 12 sedmica). Horionsko tkivo urasta u zidove krvnih žila roga maternice, uzrokujući obilno krvarenje, što može dovesti do hemoragijskog šoka.
Faktori rizika za intersticijsku trudnoću su slični za ektopičnu trudnoću općenito: upalne bolesti karlice, prethodne operacije karlice, korištenje tehnologije potpomognute oplodnje. Ipsilateralna salpingektomija može biti faktor rizika za intersticijsku trudnoću u 25% slučajeva.
Dijagnoza intersticijalne trudnoće postavlja se analizom svih kriterijuma za ektopičnu trudnoću (akutni bol u abdomenu, znaci intraabdominalnog krvarenja, sniženi hemoglobin i hematokrit, pozitivan test na trudnoću). Za pojašnjenje dijagnoze vrši se ispitivanje nivoa (3-hCG u krvnom serumu), ultrazvuk i po potrebi kuldocenteza.kortikalna trudnoća.
Ultrazvučni kriterijumi za intersticijsku trudnoću su:
1) prazna šupljina materice;
2) horionska vreća se vizualizira odvojeno i udaljena manje od 1 cm od najlateralnije ivice šupljine materice;
3) korionska vreća je okružena debelim slojem miometrijuma.
Svi ovi pokazatelji su vrlo specifični (88-93%), ali njihova osjetljivost je niska (40%). Koristi se i tzv. znak intersticijalne linije - vizualizacija ehogenih linija, prati od šupljine materice do preseka rožnjače i leži na gestacijskoj vrećici (senzitivnost 80%, a specifičnost 98%). Prilično je teško razlikovati trudnoću u kornualnom i kutnom dijelu, kao i u dvorogoj maternici ili u maternici sa septumom, u rudimentarnom rogu maternice. Laparoskopija se koristi u diferencijalno dijagnostičke i terapijske svrhe, ali u slučaju masivnog intraabdominalnog krvarenja poželjna je hitna laparotomija.
Liječenje ovisi o širenju ozljede na zid maternice i želji pacijentice da održi reproduktivnu funkciju. Sistemsko liječenje metotreksatom moguće je u slučaju intaktne intersticijske trudnoće (efikasnost 83%). Prikazani su podaci o uspješnom laparoskopskom liječenju koronalnih trudnoća kratkog trajanja. Hirurška tehnika varira od kornuostomije s pažljivim uklanjanjem produkta začeća do koronalne resekcije. Metode za postizanje hemostaze su podvezivanje uzlaznih grana žila materice, intrakorporalni i ekstrakorporalni šavovi. Iako je efikasnost laparoskopske hirurgije dokazana, rizik od rupture materice u sledećoj trudnoći nije poznat.
Za mnoge kirurge resekcija rožnice i popravak defekta laparotomijom ostaje standardni konzervativni kirurški zahvat u intersticijskoj trudnoći, iako u nekim slučajevima značajna ruptura maternice zahtijeva histerektomiju, što je metoda izbora za dugotrajne intersticijalne trudnoće ako se popravi rog materice je tehnički nemoguć ili nepraktičan.
Ekscizija intersticijske trudnoće resekcijom rožnice i salpingektomijom. Zahvaćena cijev se povlači pomoću stezaljke (Babcock, itd.). Mesosalpinks se postupno steže s dvije stezaljke cijelom dužinom i preseče između njih (6.13). Presječena tkiva mezosalpinksa šivaju se vikrilnim šavovima (br. 0). Jajnik se može spasiti ako se ostave liukotaza i utero-jajnički ligamenti (vlastiti ligament jajnika). Nakon dostizanja jajovodno-uterine anastomoze, postavlja se šav u obliku osmice (Vikryl 1-0 ili PDS) za hvatanje konveksnih masa kornutalne trudnoće. 10-15 ml rastvora vazopresina (1:200) se ubrizgava u rog materice. Skalpelom ili električnim nožem rog izobilja se izrezuje iz materice (6.14). Hemostatski šav u obliku osmice puni ugao materice. Ako je potrebno, nametnuti dodatne hemostatske šavove. Kortikalni dio materice se šije sa 3-4 serozno-mišićna šava veličine osam. Peritonizacija se vrši ipsilateralno pomoću okruglog ligamenta materice.