Смертность от инсульта: статистика, шансы выжить. Всемирный день борьбы с инсультом Когда стоит бить тревогу

21.07.2021 | Инструменты

Инсульт является вторым по частоте «убийцей» людей во всем мире. В современной России среди причин смертности на втором месте после инфаркта миокарда стоит инсульт головного мозга. Ежегодно 450000 человек переносят инсульт, фактически это население большого города. Показатели смертности населения в России в 4 раза выше, чем в США и Канаде. Среди европейских стран показатель смертности от цереброваскулярных заболеваний в России самый высокий. По данным Всероссийского центра профилактической медицины, в нашей стране от цереброваскулярных заболеваний умирает 25% мужчин и 39% женщин.

Частота инсульта колеблется от 460 до 560 случаев на 100000 населения. В крупнейших городах страны ситуация с данным видом патологии крайне неблагоприятная. В Санкт-Петербурге, например, частота инсульта в 2008 году составила 528 случаев на 100000 населения, при этом летальность при ишемическом инсульте в том же году равнялась 39%. В Москве количество больных с инсультом в течение уже длительного времени (почти 20 лет) не снижается меньше 36000 пациентов ежегодно. Следует подчеркнуть катастрофические последствия ишемического инсульта - до 84-87% больных умирают или остаются инвалидами и только 16-13% пациентов полностью выздоравливают. Но даже среди выживших больных у 50% наступают повторный инсульт в последующие 5 лет жизни.

Среди всех инсультов 80% составляют инсульты ишемического характера. Причем 95% ишемических инсультов и транзиторных ишемических атак (ТИА) связаны с осложнениями эмболического характера из бляшек, локализующихся в экстракраниальных отделах артериальной системы. Необходимо также подчеркнуть, что только 15% больных, перенесших инсульт, имели в анамнезе четкие указания на наличие неврологической симптоматики в виде ТИА. В последние годы частота ишемических инсультов стала превышать в 2-3 раза количество инфарктов миокарда.

Инсульт является одной из основных проблем здоровья взрослого населения и занимает третье место среди причин смерти в развитых странах. 31% пациентов, перенесших инсульт, требуют посторонней помощи для ухода за собой, а 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь около 20% больных могут вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. В Санкт-Петербурге ежегодно регистрируется 12 тысяч случаев инсульта, причем каждый четвертый пациент — моложе 65 лет. Эти показатели выше, чем в среднем по России.

Острый ишемический инсульт - одна из наиболее частых причин смерти и инвалидности во всем мире. В России эта проблема стоит особенно остро. Смертность от инсульта - 175 случаев на 100000 населения в год.
По данным Национальной Ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в специальном уходе, 20% не могут самостоятельно ходить и лишь 8% могут вернуться к прежней полноценной жизни.
В Санкт-Петербурге инсульт ежегодно переносят приблизительно 25 тысяч человек. В основном, это - пожилые люди, хотя в последнее время это заболевание все чаще встречается и у молодых. Частота возникновения инсультов и смертность от них в Санкт-Петербурге значительно выше, чем в экономически развитых странах и в целом по России, но при этом благополучный исход отмечается намного реже.

Ежегодно 29 октября во всем мире отмечается Всемирный день борьбы с инсультом, который был установлен Всемирной организацией по борьбе с инсультом в 2006 году с целью призыва к срочным активным действиям во всемирной борьбе против этого заболевания.

В 2016 году Всемирный День борьбы с инсультом пройдет под девизом: «Инсульт поддается лечению».

Мероприятия, посвященные Всемирному дню борьбы с инсультом, направлены на повышение осведомленности граждан о проблеме инсульта, необходимости своевременного прохождения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров, необходимости коррекции факторов риска и контроля физиологических параметров, а также знаний признаков инсульта и порядка самостоятельных действий и действий окружающих в случае их появлений.

Сосудистые заболевания головного мозга продолжают оставаться важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, что обусловлено их высокой процентной долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности.

Ежегодно в России регистрируется более 450 тысяч случаев инсульта.

Заболеваемость острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) в России составляет 2,5-3 случая на 1000 населения в год, а смертность в остром периоде ОНМК достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года; в течение 5 лет после инсульта умирают 44% пациентов. Наиболее высокая смертность регистрируется при обширных инсультах в каротидном бассейне (60% в течение первого года).

Постинсультная инвалидизация занимает 1-е место среди всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения.

Следует особо подчеркнуть, что в России от цереброваскулярной патологии люди умирают в более молодом возрасте, чем в странах Запада. Так в США среди всех случаев смерти от болезней системы кровообращения менее 10% приходится на возраст до 65 лет, в то время в России в этом возрасте умирают 30% больных. В России смертность от инсульта - одна из самых высоких в мире. На ее долю приходится 175 смертей на каждые 100 тысяч человек.

В Московской области за 7 месяцев 2016 смертность от цереброваскулярной патологии составила 100,6 на 100 тыс. человек, от инсульта 128,7 на 100 тыс. человек.

Многими исследователями отмечена тенденция к омоложению контингента больных с сосудистыми заболеваниями мозга. ОНМК у мужчин и женщин молодого возраста из разряда казуистики стали повседневной реальностью и порой вызывают существенные трудности в диагностики и тактике ведения таких больных.

Многие пациенты имеют сопутствующие заболевания, которые увеличивают риск повторного ОНМК и снижают возможность больного участвовать в активной реабилитации. Среди сопутствующих заболеваний у больных, перенесших ОНМК, значительно чаще встречаются артериальная гипертензия, коронарная патология, ожирение, сахарный диабет, артриты, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность.

В России среди пациентов, перенесших инсульт, к трудовой деятельности возвращаются лишь 10% пациентов, 85% требуют постоянной медико-социальной поддержки, а 25% больных остаются до конца жизни глубокими инвалидами.

К основным типам инсульта относятся: ишемический инсульт (инфаркт головного мозга) и геморрагический инсульт (внутримозговое кровоизлияние).

Можно выделить шесть симптомов мозгового инсульта, которые могут проявляться как в изолированном виде, так и в определенном сочетании друг с другом:

Внезапно возникшая слабость, онемение, нарушение чувствительности в руке и/или ноге (чаще на одной половине тела).
Внезапно возникшее онемение и/или асимметрия лица.
Внезапное возникшее нарушение речи (невнятная речь, нечеткое произношение) и непонимание обращенных к человеку слов.
Внезапное нарушение зрения на одном или двух глазах (нечеткое зрение, двоение предметов).
Внезапно возникшие трудности с ходьбой, головокружение, потеря баланса и координации.
Внезапная очень сильная головная боль.

У части людей некоторые из симптомов возникают и длятся недолго - от нескольких минут до часа, они могут пройти самостоятельно. В основе этого явления временное прекращение кровотока по мозговой артерии. Подобное состояние врачи называют транзиторной ишемической атакой или микроинсультом.

У большинства людей, которые перенесли один и более микроинсультов, впоследствии развивается большой мозговой инсульт.

Основное значение в снижении заболеваемости, смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике цереброваскулярных заболеваний, включающей воздействия на регулируемые социальные, бытовые и медицинские факторы риска.

Согласно данным ВОЗ, факторы риска, связанные с инсультом можно свести к четырем категориям:

Основные модифицированные факторы риска (повышенное артериальное давление, сахарный диабет, повышенный уровень холестерина, низкий уровень физической активности, нерациональное питание и ожирение, курение, мерцательная аритмия и другие заболевания сердца);
Другие модифицированные факторы риска (социальный статус, психические расстройства, хронический стресс, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков, определенные медикаменты);
Немодифицированные факторы риска (возраст, наследственность, национальность, раса, пол);
«Новые» факторы риска (гипергомоцистеинемия, васкулиты, нарушение свертывающей системы крови).

Главная задача мероприятий по первичной профилактике, в числе которых и кампания, проводимая в рамках Всемирного Дня борьбы с инсультом, – повышение осведомленности населения, и прежде всего молодежи, о проблеме инсульта, о предупредительных мерах, а также важности правильного и своевременного оказания первой помощи.

Необходимо разъяснить населению, что очень важно сразу распознать симптомы инсульта, ведь чем раньше начато лечение, тем лучше человек восстанавливается после инсульта. При возникновении подозрений на инсульт необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи и немедленно госпитализировать пациента. Экстренность госпитализации и начала терапии обусловлена существованием для инсульта так называемого терапевтического окна (4-4,5 часа), начало лечения в пределах которого может свести к минимуму или вовсе устранить тяжелые последствия этого заболевания.

До приезда специалистов следует:

– уложить больного на высокие подушки;

– открыть форточку или окно. Снять тесную одежду, расстегнуть воротничок рубашки, тугой ремень или пояс;

– измерить артериальное давление. Если оно повышено, дать лекарство, которое больной обычно принимает в таких случаях или хотя бы просто опустить ноги пострадавшего в умеренно горячую воду. Но не стоит значительно снижать давление! Оптимально – на 10–15 мм рт.ст., не больше. В остром периоде инсульта противопоказан прием сосудорасширяющих средств, таких как папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, поскольку благодаря им сосуды расширяются не в пострадавших, а в неповрежденных участках мозга. В результате кровь устремляется туда, в то время как в поврежденных зонах усугубляется кислородное голодание;

– лучше дать больному специальные препараты, которые способны защитить нервные клетки, например, глицин (его надо положить под язык и держать до полного растворения).

Инсульта можно избежать, если вести здоровый образ жизни и проводить профилактические мероприятия.

Профилактика инсульта основывается на основных принципах здорового образа жизни.

Знать и контролировать свое артериальное давление.
Не начинать курить или отказаться от курения как можно раньше.
Добавлять в пищу как можно меньше соли и отказаться от консервов и полуфабрикатов, которые содержат ее в избыточном количестве.
Соблюдать основные принципы здорового питания – есть больше овощей и фруктов, отказаться от добавленного сахара и насыщенного животного жира.
Не употреблять алкоголь. Риск развития инсульта наиболее высок в первые часы после принятия спиртного.
Контролировать уровень холестерина в крови.
Регулярно заниматься спортом. Даже умеренная физическая нагрузка – прогулка или катание на велосипеде – уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и инсульта.
Соблюдать режим труда и отдыха.
Повышать толерантность к стрессу.

Решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, несмотря на это существенный эффект дает оптимизация системы помощи больным с ОНМК, принятие лечебных и диагностических стандартов ведения таких больных, включая проведение реабилитационных мероприятий и профилактики повторных инсультов.

Московский областной центр медицинской профилактики (Филиал по медицинской профилактике ГАУЗМО КЦВМиР) рекомендует медицинским работникам, руководителям ЛПУ, территориальных подразделений медицинской профилактики (центры, отделения, кабинеты) и Центрам здоровья, в тесном контакте с Управлениями координации деятельности медицинских и фармацевтических организаций Министерства здравоохранения Московской области организовать на межведомственной основе проведение следующих информационно-просветительских мероприятий, приуроченных ко Всемирному Дню борьбы с инсультом:

Широко проинформировать население о проведении Всемирного Дня борьбы с инсультом через СМИ, разместить информацию на Интернет-порталах муниципального образования.
Организовать и провести прямые эфиры с выступлением врачей на радио и телевидении с акцентом на факторы риска и профилактику инсульта.
Опубликовать в местной прессе статьи соответствующей тематики.
Провести тематические семинары и конференции для врачей и средних медицинских работников.
Организовать проведение массовых мероприятий для населения, включая проведение консультаций на предприятиях, в учреждениях, Домах культуры, кинотеатрах, торговых центрах и т.д. с измерением АД и антропометрических данных, определением содержания глюкозы и холестерина в крови, выступлениями неврологов и терапевтов, с показом видео материалов по профилактике инсульта.
Осуществить выпуск тематических санитарных бюллетеней в ЛПУ.
Распространить памятки, буклеты, листовки по профилактике инсульта, а также о важности правильного и своевременного оказания первой помощи при развитии первых симптомов инсульта.

Информацию о проведении Всемирного Дня борьбы с инсультом просьба представить в Московский областной центр медицинской профилактики (Филиал по медицинской профилактике ГАУЗМО КЦВМиР) по электронной почте [email protected] до 01 декабря 2016 года.

Кандидат медицинских наук Лев Манвелов, Научный центр неврологии РАМН

«Не упускайте ни одной возможности - жизнь коротка», - говорил Стендаль. В 59 лет жизнь великого французского писателя оборвалась: инсульт.

Компьютерная томограмма мозга при обширном инсульте. Светлое пятно - зона нарушения кровообращения.

Риск инсульта зависит от многих факторов. Их вклад можно оценить лишь приблизительно.

Сонные артерии особенно важны для питания мозга, сужение их просвета или даже полное закрытие очень опасно для мозга и может привести к инсульту.

Когда бляшка увеличивается в размерах и замедляет кровоток, на неё «прилипают» тромбоциты. Так формируется тромб, который может вызвать окклюзию - выключить из работы участок мозгового кровоснабжения.

Критерии ожирения.

Частота пульса при физической нагрузке (60-70% от максимальной) в зависимости от возраста.

Острое нарушение мозгового кровообращения, то есть инсульт, - самое тяжёлое сосудистое заболевание головного мозга. В нашей стране ежегодно регистрируется более 450 тысяч случаев инсульта. В первые три недели умирают до 35% пациентов, а к концу первого года этот печальный показатель возрастает до 50%. К труду возвращаются только 20% перенёсших инсульт. Остальных ждёт нелёгкая судьба инвалидов.

Для профилактики сосудистых заболеваний головного мозга надо знать, что способствует их развитию...

Для сосудистых заболеваний мозга и сосудистых заболеваний сердца факторы риска во многом одинаковы. Их можно разделить на внутренние и внешние. Например, ожирение, сахарный диабет, отягощённая наследственность (инсульт, инфаркт, гипертония у ближайших родственников), пол, возраст - факторы внутренние. Эмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, вредные привычки (злоупотребление алкоголем, курение), неблагоприятные условия окружающей среды - внешние.

Факторы риска можно разделить и по другому признаку: нерегулируемые (возраст, пол, раса) и поддающиеся воздействию (неправильное питание, недостаток физической активности, курение, злоупотребление алкоголем).

Возраст и пол. Частота инсульта зависит от возраста, удваиваясь в каждом последующем десятилетии по сравнению с преды-
дущим. У пожилых людей (60 лет и старше) инсульт встречается в 17 раз чаще, чем в возрасте до 45 лет. Доказано, что у женщин инсульты развиваются в более старшем возрасте, чем у мужчин, - на 10-20 лет позднее. Инфаркт мозга при атеросклерозе у мужчин встречается примерно на 30% чаще, чем у женщин.

Время года и климат. Инсульт и смертность от него зависят от метеорологических условий и времени года. Для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями самые неблагоприятные месяцы - зимние и весенние. В этот период часто происходит резкая смена погоды, выпадение осадков, возникают значительные колебания атмосферного давления, температуры воздуха и содержания кислорода в воздухе. Нарушения мозгового кровообращения учащаются в период резких перепадов температур.

Артериальная гипертония. Нередко непосредственная причина развития острых и хронических сосудистых заболеваний головного мозга - артериальная гипертония. Но с ней можно бороться.

Повторим главные правила лечения гипертонии (о них, конечно, говорят лечащие врачи, но пациенты не всегда следуют их советам).

Начинать лечение следует с минимальных доз одного препарата. Если средство недостаточно эффективно, даже при увеличении дозы, лечащий врач подбирает препарат другой группы или, что ещё лучше, назначает комбинированное лечение. При побочных явлениях препарат тоже необходимо заменить. Лучше использовать средства длительного действия, которые при однократном применении дают эффект на 24 часа.

Контролировать эффективность проводимого лечения, особенно при подборе дозы препарата, пациент может сам, измеряя артериальное давление в домашних условиях. Очень важно периодически, хотя бы дважды в году, проводить суточный мониторинг артериального давления в стационаре или амбулаторно. Соль нужно ограничить - не более 5 г в день.

Снижающие давление препараты надо принимать каждый день, лучше в одно и то же время. Дозу лекарств подобрать так, чтобы артериальное давление не снижалось слишком сильно. При серьёзных сосудистых поражениях мозга следует поддерживать уровень систолического (верхнего) АД в пределах 135-150 мм рт. ст., чтобы не допустить ухудшения кровоснабжения в пострадавших участках мозга.

Надо учитывать, что при хронических сосудистых заболеваниях мозга изменена
ауторегуляция мозгового кровотока в сторону более высоких значений артериального давления. Сосуды лучше переносят повышение давления, чем его снижение. При этом нарушается реактивность мозговых сосудов, то есть способность к расширению или сужению, что проявляется при ультразвуковом исследовании после приёма под язык 0,25 мг нитроглицерина. Снижение реактивности мозговых сосудов чаще возникает в возрасте старше 60 лет.

К факторам риска относятся нерегулярное лечение артериальной гипертонии коротко действующими препаратами (обычно так поступают при гипертонических кризах); диффузные, очаговые изменения вещества головного мозга и его отёк, обнаруженные при компьютерной или магнитно-резонансной томографии; гипертрофия (увеличение) левого желудочка сердца.

Если реактивность мозговых сосудов сохраняется, то больным хроническими сосудистыми заболеваниями головного мозга рекомендуют снижать систолическое (верхнее) артериальное давление на 20% от исходного уровня, а диастолическое (нижнее) - на 15%. При резко выраженном нарушении системы регуляции мозгового кровотока систолическое артериальное давление лучше снижать на 15% от исходного уровня, а диастолическое - на 10%.

Эффективность антигипертензивных препаратов разных классов в отношении снижения риска инсульта различна. Лучше действуют антагонисты кальция и диуретики. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и β-блокаторы по сравнению с ними менее эффективны.

Считается, что артериальная гипертония увеличивает риск инсульта в 3-4 раза. При правильно подобранном лечении артериальной гипертонии риск развития инсульта снижается в 2 раза.

Заболевания сердца. Всё, что ухудшает работу сердца, может привести к недостаточному поступлению в мозг кислорода и питательных веществ. Тем самым создаются предпосылки для развития ишемического инсульта.

Другая причина инсульта при заболеваниях сердца - тромбоэмболия. В этих случаях в полостях сердца образуются сгустки - тромбы. Они передвигаются с током крови и могут закупорить артерии мозга.

Сердечная недостаточность - причина примерно пятой части ишемических инсультов, а ишемическая болезнь сердца увеличивает риск их развития примерно в 2 раза.

К образованию тромбов могут привести инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, болезни клапанов сердца, различные аритмии, атеросклероз аорты и магистральных артерий головы (сонных и позвоночных артерий), венечных артерий сердца, снабжающих его кровью. Тромбы могут возникать при рубцовых изменениях и обызвествлении клапанов. При аритмиях сердечные камеры предсердий и желудочков не полностью освобождаются от крови, выталкиваемой в крупные сосуды. В результате кровь застаивается в сердце, что тоже ведёт к образованию тромбов. Риск развития инсульта увеличивается и при гипертрофии левого желудочка сердца - утолщении его стенки, что обычно наблюдается при артериальной гипертонии.

Доказано, что регулярное лечение больных с заболеваниями сердца и сосудов значительно уменьшает вероятность развития инсульта. Для этого в первую очередь нужно поддерживать оптимальный уровень АД, следить за показателями свёртываемости крови, холестерина и сахара крови, быть физически активными, соблюдать диету и принимать лекарства в соответствии с врачебными рекомендациями.

Сахарный диабет. При этом заболевании страдают не только углеводный, но и жировой и белковый обмены, отмечаются аутоиммунные и гормональные сдвиги, изменяются реологические свойства крови, концентрация жизненно важных веществ в организме.

Многообразные изменения сосудов головного мозга при сахарном диабете включают нарушения сосудистого тонуса (дистония), поражения сосудов различного калибра.

Риск инсульта у мужчин, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, в 3 раза, а у женщин в 5 раз выше, чем у тех, у кого не было этого заболевания. Больным необходимо соблюдать диету и принимать прописанные противодиабетические средства. Всем лицам старше 40 лет нужно сделать анализ крови на сахар вне зависимости от самочувствия. Больным необходимо контролировать уровень сахара специальным прибором и вести дневник, в котором записывается уровень сахара, проводимое лечение.

Курение. Эта вредная привычка в два раза увеличивает опасность возникновения сердечно-сосудистых заболеваний. Она причина 60-85% смертей от рака лёгких, пищеварительного тракта, полости рта. Если курят родители, резко ухудшается здоровье не только имеющихся, но и будущих детей.

Под влиянием никотина, окиси углерода и других веществ (всего в дыме содержится больше 3400 соединений) быстро наступают изменения в составе крови. Повышается артериальное давление, увеличивается частота сердечных сокращений.

Сердце курящего человека за сутки совершает на 12-15 тысяч сокращений больше, чем сердце некурящего. Такой неэкономичный режим работы сердца ведёт к его преждевременному изнашиванию. У курильщиков усиливается склонность к сердечным аритмиям, вплоть до фибрилляции предсердий, которая может стать причиной инсульта или внезапной смерти. Никотин может вызвать спазм сосудов, изменения в стенках артерий.

Поскольку курение способствует повышению артериального давления, риск кровоизлияния в мозг у курящих увеличивается в 2,5 раза по сравнению с некурящими. Американские учёные подсчитали, что для людей в возрасте 60 лет, куривших на протяжении 40 лет, риск развития тяжёлого атеросклероза возрастает примерно в 3,5 раза по сравнению с некурящими.

Комитет экспертов Всемирной организации здравоохранения считает, что дозу табачного дыма можно реально уменьшить, выкуривая меньшее число сигарет, неглубоко затягиваясь, оставляя большие окурки (поскольку концентрация наиболее вредных компонентов табачного дыма возрастает по мере выкуривания сигареты), делая меньше затяжек из каждой сигареты, вынимая изо рта сигарету после каждой затяжки.

Конечно, лучше всего отказаться от курения сразу. Но можно, как считают психологи, подвести курильщика к мысли о необходимости и возможности расставания с губительным зельем и постепенно.

Лекарственное лечение курения, прежде всего, направлено на выработку отвращения к табачному дыму. С этой целью используются вяжущие средства, полоскание рта перед закуриванием сигареты. Кроме того, проводится заместительная терапия, которая позволяет снять никотиновую абстиненцию введением в организм веществ, сходных по своему действию с никотином, но не обладающих вредным его действием. Применяют и средства на основе никотина (без других вредных веществ, содержащихся в табачном дыму), жевательные резинки и пластыри.

«В вопросах контроля за потреблением табака главная роль принадлежит правительствам, - говорится в одном из обращений Всемирной организации здравоохранения. - Самые эффективные действия по обузданию табачной эпидемии предпринимаются не в больницах, а в правительственных залах заседаний».

Нарушения липидного обмена. О том, что липидный обмен нарушен, можно судить по содержанию холестерина в крови. Нормальный общий уровень холестерина - 5,2 ммоль/л (200 мг/дл) и ниже; пограничные цифры - 5,2-6,4 ммоль/л (200-239 мг/дл); высокий уровень (гиперхолестеринемия) - 6,5 ммоль/л (240 мг/дл) и выше. Нормальный уровень липопротеидов низкой плотности в зависимости от возраста составляет от 2 до 4-5 ммоль/л, липопротеидов высокой плотности - 0,9-1,9 ммоль/л, триглицеридов - 0,5-2,1 ммоль/л.

Для нормализации липидного обмена рекомендуется диета, ограничивающая потребление жирного мяса, колбасных изделий, маргарина, белого хлеба, сдобы, сладостей (сахар, варенье, кондитерские изделия). Общая калорийность должна составлять до 2000-2500 ккал/сут для мужчин, 1500-2000 ккал/сут для женщин. В рационе нужны свежие овощи и фрукты и продукты с трудно усвояемыми углеводами (изделия из муки грубого помола, чёрный и отрубной хлеб), содержащие в большом количестве клетчатку, рыба, кисломолочные и морские продукты.

Особенно жёсткой должна быть диета при сочетании нарушений обмена липидов с ишемической болезнью сердца, атеросклеротическим сужением магистральных сосудов головы (сонных и позвоночных артерий) и ранними симптомами сосудистых заболеваний мозга. Их характеризуют головная боль, головокружение, шум в голове, снижение памяти, работоспособности и др.

Ожирение. Удобный показатель для определения степени ожирения - избыточного накопления жировой ткани в организме - индекс массы тела (ИМТ), или индекс Кетле. Этот показатель, предложенный бельгийским математиком Адольфом Кетле ещё в середине XIX века, до сих пор считается наиболее точной мерой соответствия массы тела росту.

В норме индекс не превышает 25 и вычисляется по формуле: вес в килограммах, делённый на рост в метрах в квадрате. Допустим, вес 80 кг, а рост 160 см. Произведя арифметический расчёт, получаем, что индекс Кетле равен 31,6, что указывает на ожирение.

Ожирение (индекс Кетле больше 30) выявляется у 20-25% населения большинства стран Западной Европы и США.

Другой показатель, позволяющий судить о наличии ожирения, - коэффициент, с помощью которого определяется характер распределения жировой ткани. Его рассчитывают по формуле: окружность талии/окружность бёдер (ОТ/ОБ). Показатель ОТ/ОБ у мужчин больше 1,0 и у женщин больше 0,85 говорит об абдоминальном типе ожирения.

Главные причины ожирения - переедание, чрезмерное употребление жирной пищи в сочетании с низкой физической активностью при наследственной предрасположенности. Ожирение возникает в результате длительного нарушения энергетического баланса, когда поступление энергии с пищей превышает энергетические траты организма. Наблюдение за некоторыми народами Южной Африки, питающимися в основном просом, рыбой, финиками и орехами, показало, что у них отсутствуют сосудистые заболевания мозга и сердца, определяются нормальное артериальное давление, низкое содержание холестерина в крови. Они остаются физически крепкими и активными до старости и умирают в основном от инфекционных болезней.

Недостаточная физическая активность. В экономически развитых странах осталось мало видов работ, требующих тяжёлого физического напряжения. Современные транспортные средства избавили человека от необходимости много ходить, эскалаторы и лифты - от подъёма по лестницам, телевидение «приковало» людей к мягким и удобным креслам. Малоподвижный образ жизни населения привёл к резкому уменьшению энергетических затрат. В результате ожирение и снижение физической активности стали массовым явлением. Ожирение в свою очередь играет большую роль в развитии артериальной гипертонии, сахарного диабета, повышения уровня холестерина в крови, которые увеличивают риск острых нарушений мозгового кровообращения.

Малоподвижный образ жизни изменяет реактивность центральной нервной системы, тонуса сосудов, создаёт предрасположенность к стрессам. У физически активных людей реже отмечаются сосудистые заболевания мозга. Известно также, что риск развития сердечного приступа у физически малоактивных людей возрастает в 1,5-2 раза по сравнению с физически активными.

Если здоровым людям физическая активность нужна для профилактики заболеваний, то тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, требуется уже лечебная физкультура. Она способствует нормализации артериального давления, улучшает сердечную деятельность и мозговое кровообращение, уменьшает проявления заболевания, повышает работоспособность.

Благодаря систематическим тренировкам организм вырабатывает более спокойную реакцию сердечно-сосудистой системы на одну и ту же физическую нагрузку: уменьшается прирост частоты сердечных сокращений, артериального давления, снижается потребление кислорода сердцем.

Физическую нагрузку классифицируют по интенсивности и продолжительности в зависимости от того, насколько она повышает частоту сердечных сокращений. Для оздоровительных целей, как правило, рекомендуется физическая нагрузка с частотой сердечных сокращений не более 85% от максимального значения. Для сжигания жира и снижения избыточного веса тела наиболее эффективна нагрузка с интенсивностью 60-70% от максимальной частоты сердечных сокращений.

Для дозирования физической нагрузки чаще всего используют мониторы сердечного ритма, которые непрерывно регистрируют частоту сердечных сокращений. Они работают на том же принципе, что и регистраторы биопотенциалов сердца на поверхности грудной клетки при записи электрокардиограммы. Мониторы непрерывно отслеживают величину сердечного ритма и дают звуковую и зрительную сигнализацию при выходе частоты сердечных сокращений за границы предварительно заданной зоны.

Алкоголь. Пьянство и алкоголизм - одна из ведущих причин смертности населения в России. Причём в последние годы смертность от алкоголизма среди мужчин увеличилась в 2,5 раза, а среди женщин - даже в 3 раза.

Инсульты у людей молодого возраста нередко развиваются в состоянии опьянения. Систематическое употреб-ление алкоголя повышает риск как кровоизлияний в мозг, так и инфарктов мозга. Очень большую роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний играет индивидуальная чувствительность к алкоголю. Известно, что у одних людей даже длительное злоупотребление алкоголем может не вызвать серьёзных осложнений, тогда как у других тяжёлые поражения нервной и сосудистой систем, психики, внутренних органов проявляются довольно быстро и при употреблении алкоголя в сравнительно меньших количествах.

Алкоголь не непосредственно вызывает атеросклероз, а действует более сложным путём, способствует изменениям мелких сосудов, нарушает их проницаемость. Возникают проблемы с кровообращением во всех отделах мозга. В сосудах мозга и его оболочек застаивается кровь. Стенки сосудов пропитываются плазмой, вокруг них возникают кровоизлияния. Отмечается наклонность к тромбообразованию. Алкогольная и никотиновая интоксикация взаимно усиливают друг друга.

Эмоциональный стресс. Сложное экономическое положение, неуверенность в завтрашнем дне, нарастание темпа жизни, высокий уровень амбиций, безуспешные поиски подходящей работы, чрезмерная рабочая нагрузка, недостаточность информации или же, наоборот, информационная перегрузка, ссоры и конфликты на работе и в быту плюс издержки урбанизации и плачевное состояние окружающей среды - всё это вызывает перенапряжение нервной системы.

Под действием эмоционального стресса изменяются биохимический состав крови, содержание электролитов, возникает кислородное голодание сосудистой стенки с последующими её изменениями.

Вклад эмоционального стресса в развитие сосудистых заболеваний мозга подтверждён широкомасштабными эпидемиологическими исследованиями, проводившимися в экономически развитых странах мира. В городах эмоциональный стресс встречается чаще, чем в сельской местности. Чаще, чем у населения в целом, он обнаруживается среди людей, работа которых связана с большим нервным напряжением: у работников связи, журналистов, рабочих шумных цехов, водителей и др. У них же значительно чаще, чем у населения в целом, выявляются артериальная гипертония и её осложнения. В два раза чаще, чем у рабочих, обнаруживают это заболевание у людей, занимающихся умственным трудом.

При выяснении роли эмоционального стресса как фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний установлено, что определённое значение имеет тип личности. Психологи выделяют тип личности А с так называемым синдромом спешки, для которого характерны энергичный стиль поведения, включая неспособность расслабиться, нетерпеливость, торопливость. Эти люди чрезмерно контролируют себя и других. Они быстро двигаются и говорят, быстро едят. Одновременно могут заниматься разными делами.

Личности типа А предрасположены к созданию стрессовых ситуаций и попаданию в эти ситуации. Стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения мозгового кровообращения возникают у них чаще, чем у людей противоположного психологического типа В. Возникновение артериальной гипертонии связывают с такими эмоциями, как подавленные гнев, раздражительность, агрессивность.

Полностью исключить эмоциональный стресс из жизни не представляется возможным. Снизить его воздействие можно благодаря укреплению приспособительных механизмов человека к стрессовым ситуациям: физическим и психическим тренировкам, позволяющим «разрядиться» от неотреагированных эмоций.

Стресс бывает общественным и индивидуальным и не только отрицательным, но и положительным. Он может помогать быстрее реагировать в различных ситуациях. В жизни часто возникают небольшие стрессы, которые не представляют серьёзной опасности. Если же стрессовая ситуация держится длительно, то это может привести к развитию новых болезней: вегетососудистой дистонии, артериальной гипертонии, неврозам и целому ряду других или же к обострению уже имеющихся. Разумеется, могут представлять опасность и кратковременные стрессы, и даже однократный, но сильный стресс, спровоцированный трагическими событиями.

Ещё античные философы считали необходимым для здоровья достижение психической гармонии и жизненной мудрости. Демокрит считал идеалом «эвтимию» - спокойную, уравновешенную жизнь. «Атараксию» - безмятежность и спокойствие духа проповедовал Эпикур, а выдающийся педагог и мыслитель Ян Амос Коменский (1592-1670) в «Правилах жизни» писал: «…чтобы быть более работоспособным, дай себе иногда отдых или измени вид работы. Там, где напряжение не чередуется с отдыхом, там нет выносливости. Натянутый лук лопнет». Однако задача состоит не в том, чтобы всеми способами стараться избежать трудностей, построив жизнь по праздно-ленивому, обломовскому образцу. Нужно научиться преодолевать препятствия на жизненном пути, создать к ним психический иммунитет.

Кровь и кровеносные сосуды. Серьёзный фактор риска инсульта - атеросклеротический стеноз (сужение) магистральных сосудов головы, который может значительно ухудшить кровоснабжение головного мозга. Первыми его признаками могут быть головные боли, головокружение, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, шум в голове, снижение памяти. Если длительное консервативное лечение (лекарственное, физиотерапия) оказывается малоэффективным, то решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Сосудистые заболевания мозга, даже на ранних этапах, сопровождаются нарушением реологических свойств (текучести) крови. Образование агрегатов эритроцитов и тромбоцитов может ухудшить циркуляцию крови в сосудах головного мозга и способствовать образованию тромбов. В результате может произойти полная закупорка артерий.

Для улучшения реологических свойств крови широко применяют ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Применяют малые её дозы - 1 мг на 1 кг веса тела (75-100 мг 1 раз в день), чтобы избежать осложнений (раздражение желудочно-кишечного тракта, кровотечения). На основе ацетилсалициловой кислоты есть препараты с более мягким действием на желудочно-кишечный тракт. Доказано, что их регулярный приём может предотвратить развитие ишемического инсульта. Следует помнить, что со временем резистентность (невосприимчивость) к аспирину возрастает. Поэтому желательно перед началом лечения аспирином и в его ходе (1 раз в полгода) проводить тестирование индивидуального антиагрегационного эффекта аспирина. Такая тест-система разработана в Научном центре неврологии РАМН.

Кроме аспирина в качестве антиагрегантов используют и другие препараты: клопидогрель (плавикс), дипиридамол, пентоксифиллин (трентал, агапурин).

Профилактические программы по борьбе с артериальной гипертонией, проводившиеся исследовательскими группами как в нашей стране, так и за рубежом, позволили в течение 5 лет снизить заболеваемость инсультом на 45-50%. Внедрение подобных программ в практическое здравоохранение позволит сохранить здоровье многих тысяч людей.

Непосредственной причиной инсульта становится разрыв или закупорка кровеносного сосуда. При разрыве сосуда происходит кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт) или под его оболочки (субарахноидальное кровоизлияние). Но наиболее распространённый вид инсульта - ишемический, связанный с закупоркой мозговых сосудов. Ишемические инсульты встречаются примерно в четыре раза чаще, чем геморрагические.

Если дома кому-то стало плохо, проведите несложный тест, который поможет определить, не случился ли у человека инсульт. Сначала попросите заболевшего назвать своё имя, затем попросите улыбнуться, потом - поднять руки. Если хотя бы одно задание не выполнено, то, возможно, это признак инсульта. Немедленно вызывайте «скорую».

При хронических сосудистых заболеваниях головного мозга изменена ауторегуляция мозгового кровотока в сторону более высоких значений артериального давления - сосуды лучше переносят его повышение, чем снижение. Это надо учитывать при выборе дозы препаратов, снижающих артериальное давление.

Список сокращений

ТГВ - тромбоз глубоких вен нижних конечностей ТИА - транзиторная ишемическая атака ТКДГ - транскраниальная доплерография

ТКДС - транскраниальное дуплексное сканирование ТЛТ - тромболитическая терапия ТКМП - транскраниальная микрополяризация ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии УВЧ - ультравысокая частота УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗДГ - ультразвуковая доплерография УТТ - ультратонотерапия УФ - ультрафиолетовый

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение ФП - фибрилляция предсердий ФР - факторы риска ФФ - физический фактор ХС - холестерин

ХС ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ЦВД - центральное венозное давление ЦДК - цветное дуплексное картирование ЦК - цветное картирование ЦНС - центральная нервная система

ЦПД - церебральное перфузионное давление ЧДД - число дыхательных движений

ЧКВ - чрескожное эндоваскулярное вмешательство ЧМТ - черепно-мозговая травма ЧСС - число сердечных сокращений ЭКА - экстракраниальные артерии ЭКГ - электрокардиография ЭМТ - электромагнитотерапия ЭП - электрическое поле ЭЭГ - электроэнцефалография

Введение

Б олезни системы кровообращения мозга являются проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости, глобальной эпидемией, угрожающей жизни и здоровью населения всего мира.

В структуре смертности населения сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место, составляя 56%. За последние пять лет в Российской Федерации от болезней системы кровообращения умерло 6,4 млн человек, из них 18,9% лиц трудоспособного возраста. В России в структуре смертности от болезней системы кровообращения первое место занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС) (48%); второе - сосудистые заболевания мозга (39%). В нашей стране сердечно-сосудистая смертность у мужчин в возрасте 35–74 лет в пять раз выше по сравнению с США и в девять раз выше, чем аналогичный показатель во Франции и Австралии, где она минимальная. У женщин в Российской Федерации она выше по сравнению с США, Австралией и Францией в 4,9 и 10 раз соответственно. Доля острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21,4%, уступая лишь смертности от ИБС. Среди лиц с заболеваниями нервной системы пациенты с нарушением мозгового кровообращения составляют от 15 до 24,6%.

Согласно международным эпидемиологическим исследованиям (World Development Report), в большинстве стран инсульт занимает второе-третье место в структуре общей смертности населения, в России - второе место, уступая лишь кардиоваскулярной патологии. Отмеченный в последние годы рост распространенности сосудистых заболеваний обусловил увеличение частоты ОНМК. Ожидается, что вследствие демографического старения населения, недостаточного контроля основных факторов риска (ФР) количество пациентов с инсультом будет продолжать увеличиваться (The Clobal Stroke Initiative, WHO, 2004).

На сегодняшний день в мире около 9 млн человек страдают цереброваскулярными заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты.

Введение

Ежегодно церебральный инсульт поражает от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней, смертность от цереброваскулярных заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11–12%. Ежегодная смертность от инсультов в Российской Федерации - одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения).

Наблюдается омоложение инсульта с увеличением его распространенности у лиц трудоспособного возраста - до 65 лет. Показатели заболеваемости и смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста в России возросли за последние 10 лет более чем на 30%.

Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 34,6%, а в течение года умирает примерно половина заболевших. Еще одна катастрофа, связанная с инсультом, - то, что он является ведущей причиной серьезной утраты функциональной состоятельности, без скидок на возраст, пол, этническое происхождение, страну. Инсульт оказывается лидирующей причиной инвалидизации российского населения, 31% перенесших его больных нуждаются

в посторонней помощи, еще 20% не могут самостоятельно ходить, лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней работе. Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного, значительно снижая их трудовой потенциал, и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество.

Цереброваскулярные заболевания наносят огромный ущерб экономике, учитывая расходы на лечение, медицинскую реабилитацию, потери в сфере производства. Так, в США прямые и непрямые расходы на каждого больного инсультом на протяжении его жизни после перенесенного нарушения мозгового кровообращения составляют от 55 до 73 тыс. долларов в год. В нашей стране материальные потери гораздо выше, поскольку у нас эти недуги возникают

в четыре раза чаще, чем в США и странах Западной Европы. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное, медико-со- циальную реабилитацию и вторичную профилактику, составляет 127 тыс. рублей в год, т.е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 450 тыс. случаев в год) составляет 57,15 млрд рублей. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере ВВП из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют около 304 млрд рублей в год. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, суммарно прямые и непрямые затраты, связанные с инсультом в России, составляют 361 млрд рублей в год. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), за период 2005–2015 г. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить 8,2 трлн руб. Оценки, основанные только лишь на поддающихся экономическому учету данных, свидетельствуют о чрезвычайно высокой «цене» инсульта.

Анализ структуры заболеваемости и причин смертности в Российской Федерации показал необходимость принятия стратегических решений на госу-

Введение

дарственном уровне по такому социально-значимому классу заболеваний как болезни системы кровообращения, входящему в перечень, утвержденный по становлением Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 г.

Таким образом, инсульт - государственная медицинская и социальная проблема, поэтому так значимы и важны реальные усилия по организации эффективных профилактических мероприятий и совершенствованию системы оказания медицинской помощи больным с уже свершившимся инсультом.

Глобальный характер проблемы инсульта определяет необходимость междисциплинарной интеграции клиницистов, а также подключения к ее решению представителей фундаментальных наук, государственных и социальных учреждений. Только глобализация стандартов оказания помощи при инсульте, а также агрессивные стратегии первичной и вторичной профилактики позволят сдержать неприемлемое и распространяющееся бремя инсульта в странах с низким и средним уровнем доходов. Уменьшение социального и экономиче ского бремени инсульта для общества возможно лишь при условии принятия единой национальной программы, направленной на совершенствование систем медицинской помощи и профилактики больным с инсультом, в том числе разработку эффективных научных технологий реперфузии головного мозга, нейропротекции и регенераторной терапии, адекватных мер по медико-соци- альной реабилитации после инсульта.

Внедрение эффективных методов лечения и профилактики церебрального инсульта в странах Западной Европы, США, Японии, Австралии позволило за 15 лет снизить смертность от инсульта более чем на 50% (ежегодное снижение на 3–7%, в два-три раза ниже, чем в Российской Федерации). Снижение смертности от инсульта стало результатом работы в двух основных направлениях: снижения летальности при уже свершившемся инсульте вследствие совершенствования системы оказания медицинской помощи больным и внедрения новых высокотехнологичных эффективных методов лечения и уменьшения заболеваемости инсультом вследствие разработки эффективных методов профилактики.

Для решения проблемы сосудистых заболеваний в Российской Федерации в 2007 г. разработан Национальный проект «Снижение смертности и заболеваемости от инсультов и инфарктов миокарда в регионах Российской Федерации». С 2008 г. по решению Президента и Правительства Российской Федерации в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» в субъектах Российской Федерации реализуются мероприятия, направленные на совершенствование оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями, основной целью которых является создание новой модели оказания экстренной специализированной медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией (острым коронарным синдромом - ОКС - и ОНМК).

Представленная монография представляет собо практическое руководство для организаторов здравоохранения и специалистов, оказывающих помощь больным с сосудистыми заболеваниями.

Проблема инсульта в Российской Федерации

и пути ее решения

1.1. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации. Национальная программа «Снижение смертности от болезней системы кровообращения»

Организация эффективных мероприятий по снижению медико-социальных последствий мозгового инсульта требует расширения объема достоверной информации о его основных эпидемиологических показателях - заболеваемости, смертности и ФР развития инсульта.

Эпидемиологические исследования позволяют объективнее оценивать распространенность болезней, реальную практику оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, привлекать к оценке потребностей в отдельных видах лечебно-диагностической помощи специалистов, участвующих в оказании медицинской помощи пациентам с болезнями системы кровообращения на разных ее этапах. Более того, эпидемиологические исследования позволяют проводить сравнительный анализ реальной клинической практики в регионах, оценивать риск и частоту возникновения в популяции (на уровне территории) того или иного заболевания или осложнения, что особенно значимо для оценки необходимости в дорогостоящих видах медицинской помощи и степени ее доступности.

Отсутствие достоверных продолжительных популяционных эпидемиологических исследований затрудняет планирование адекватной лечебно-профилак- тической помощи населению, не позволяет оценить влияние изменяющихся социально-бытовых условий на заболеваемость и исходы инсультов.

Научно обоснованное планирование и организация действенной системы лечения и реабилитации больных с ОНМК невозможны без точных эпидемио-

логических данных, анализа ФР, оказывающих воздействие на возникновение и течение заболевания в популяции отдельных стран и регионов с учетом их географических и этнических особенностей. Данные медицинской статистики имеют ограниченную значимость для комплексной оценки бремени инсульта.

Изучение эпидемиологии цереброваскулярных заболеваний в нашей стране начато по инициативе НИИ неврологии АМН СССР в конце 60-х годов прошлого века на основе унифицированного протокола обследования, преду сматривающего выявление методом скрининга различных форм сосудистых поражений головного мозга в ряде городов страны. Начиная с этого времени в различных регионах страны проводилось большое число эпидемиологиче ских исследований, были получены сведения, указывающие на особенности эпидемиологии инсульта, его ФР. К сожалению, эпидемиологические исследования имели серьезные методологические недостатки, оказались одномоментными, полученные данные не были сопоставимы в связи с отсутствием унифицированных критериев диагностики, временными различиями, в исследования включались разные возрастные группы населения, что значительно затрудняло сопоставление результатов. Все это не позволило получить репрезентативные данные и судить на основании отдельных исследований об эпидемиологиче ской обстановке в стране в целом.

ВОЗ было определено, что оптимальным методом получения достоверных данных по заболеваемости, смертности, летальности и эффективности организации противоинсультной службы является регистр инсульта.

Впервые в России эпидемиологическое исследование заболеваемости

и смертности от инсульта методом регистра было проведено в 1972–1975 гг.

в Москве. В дальнейшем в рамках программы МОНИКА (Мониторинг тенденций детерминант кардиоваскулярных заболеваний, 1983–1993 гг.) регистр проводился в четырех городах Сибири (Новосибирск, Красноярск, Тында и Ана-

дырь - 1987–1991 гг.), в Ижевске (1998 г.), в Красноярске (1997–2000 гг.).

Важно отметить, что эти исследования, проведенные в разные годы и в разных городах, осуществлялись по отличающимся между собой программам, включали в анализ разные возрастные группы населения, что значительно затрудняло сопоставление полученных эпидемиологических показателей и не позволяло экстраполировать их на всю страну. В то же время особенности Российской Федерации - значительная протяженность страны с наличием разных климатических зон и экологических ареалов, многообразие этнических групп населения, различная степень урбанизации - диктовали необходимость проведения эпидемиологического анализа во многих регионах страны.

Поэтому одной из первых задач, поставленных Национальной ассоциацией по борьбе с инсультом (НАБИ), явилась организация эпидемиологического мониторинга ОНМК, направленного на изучение распространенности инсульта в различных регионах страны, анализ показателей смертности, летальности

и инвалидизации в остром и отделенном периодах, ведущих этиологических

факторов и ФР, а также состояния системы оказания помощи больным в данном регионе.

Для реализации поставленной задачи в 2000 г. НАБИ совместно с ВОЗ была разработана программа «Регистр инсульта в Российской Федерации», которая основана на демографических показателях, территориальном принципе, унифицированных критериях диагностики и методов сбора информации.

Данная программа дает возможность на достоверном эпидемиологическом материале выявить ведущие ФР в различных регионах и разработать пути их коррекции; получить точные и сопоставимые данные о частоте, структуре, исходах инсульта в популяции, провести анализ факторов, оказывающих влияние на возникновение и течение заболевания, оценить медицинские и соци- ально-экономические последствия инсульта, определить состояние системы оказания помощи больным в данном регионе, рассчитать потребность в реабилитационных программах, объективно оценить эффективность используемых организационных и лечебных мероприятий, установить незадействованные возможности профилактики ОНМК, а также сравнивать информацию по различным регионам и странам.

Необходимым условием проведения регистра является применение стандартных методик и унифицированных критериев диагностики, в связи с этим специальной комиссией ВОЗ были разработаны единые определения, карты и протоколы обследования.

Стандартное определение инсульта. Инсульт определяется как «быс-

тро развивающиеся клинические признаки очагового (или общего) нарушения функции головного мозга, удерживающиеся более 24 ч или приводящие к смерти при отсутствии каких-либо причин, кроме причин сосудистого происхождения». Данное определение охватывает все типы инсульта (субарахноидальное кровоизлияние - САК, внутримозговое кровоизлияние - ВМК, инфаркт мозга и инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт).

Использование множественных перекрывающихся источников информации, проспективный тип исследования. Для максимально полного обнаружения всех случаев инсульта в регионе используются данные стационаров и поликлиник, патологоанатомических бюро и бюро судебно-медицинской экспертизы, свидетельства о смерти.

Расчеты производятся на базе достоверных данных о возрастной и половой структуре населения, основанные на результатах переписи. Главные определяемые эпидемиологические характеристики инсульта - заболеваемость, смертность и летальность.

Заболеваемость (частота новых случаев инсульта) - количество случаев инсульта, рассчитанное на 1000 жителей изучаемого района за год. Выделяют первичные случаи инсульта (развился у данного больного впервые в жизни) и повторные (развился у больного, перенесшего инсульт в прошлом), а также смертельный и несмертельный инсульты.

Глава 1. Проблема инсульта в Российской Федерации и пути ее решения

Смертность - количество случаев инсульта, закончившихся фатально (случаи смерти в течение 28 дней после начала инсульта), относительно всех зарегистрированных случаев на 1000 жителей изучаемого района за год. Заболеваемость и смертность стандартизуются по возрастно-половой структуре населения.

Летальность - доля (в процентах) случаев инсульта (случаи смерти в течение 28 дней после начала инсульта), закончившихся летально, относительно всех зарегистрированных случаев инсульта (летальных и не летальных) в изучаемом районе.

Для реализации программы «Территориально-популяционный регистр инсульта» была организована сеть региональных эпидемиологических центров

с единой системой ежемесячного анализа информации; изданы рекомендации «Регистр инсульта. Инструктивные материалы по проведению исследования»; проведены специальные школы-семинары для врачей и индивидуальное обучение на рабочих местах, создана единая компьютерная база данных; система статистической обработки результатов исследования, что позволило начать внедрение программы в различных регионах Российской Федерации.

Для получения качественной информации об инсульте ключевыми положениями были полнота собранной информации о больных с инсультом, получение персонифицированных данных, достоверность диагностики инсульта. Популяционный регистр предусматривал учет случаев инсульта у жителей определенного географического региона (район, город), при этом численность изучаемого населения составляла не менее 100 тыс. жителей. Для обеспечения высокого уровня достоверности информации проводились контроль из головного центра; перекрестный контроль и самоконтроль, предусмотренный программой регистра.

В результате первичного анализа выявлено, что имеется несоответствие данных официальной статистики по заболеваемости инсультом и смертности

с реальной ситуацией.

Н.В. Верещагин и соавт. (2001) показали, что среди всех случаев смерти, отнесенных к цереброваскулярной патологии, диагноз «инсульт» с указанием его характера поставлен всего в 20,6% случаев, недифференцированный диагноз «ОНМК» - в 38,6% случаев, в остальных 40,8% случаев фигурировал неопределенный диагноз «церебральный атеросклероз». Данные государственной статистики смертности от цереброваскулярных заболеваний в России (Москва, Новосибирск) расходились с показателями смертности по данным регистра на 30–35%, причем это касалось лиц, проживающих в крупных городах, где точность диагностики инсульта наиболее высока, в то время как в Финляндии они различаются лишь на 10–15%. Проведенный анализ заставил критически отнестись к показателям государственной статистики смертности населения России от цереброваскулярных заболеваний. Можно полагать, что они существенно завышены и отличаются в два-три раза, вероятно, это касается и других эпидемиологических показателей.

1.1. Эпидемиология инсульта в Российской Федерации

Начиная с 2000 г., эпидемиологические исследования проводились в 36 городах Российской Федерации в течение двух-пяти лет. Однако проведенный тщательный контроль представленных данных не позволил использовать некоторые результаты (отличающиеся крайними разбросами показателей) и в дальнейший анализ были включены лишь достоверные данные 19 регистров, полученные в течение трех лет.

Проведенный статистический анализ показал, что заболеваемость инсультом в России в 2001 г. среди лиц старше 25 лет составила 3,36 на 1000 населения, стандартизованная по возрасту и полу - 2,4 на 1000 населения (у мужчин - 3,2, у женщин - 2,2 на 1000). Это значительно выше, чем частота инсульта в Москве в 1970–1980-х годах (от 2,3 до 2,9 на 1000 населения в год),

в 1990-х годах в Новосибирске (2,5) и Красноярске (2,3), Ижевске в середине 1990-х годов (2,5), Краснодаре в конце 1990-х годов (3,05).

С увеличением возраста выявлено нарастание частоты инсульта, так, если в возрастной группе 25–29 лет она составляла 0,09 на 1000 населения, то в группе лиц 70 лет и старше - 15,05. В то же время среди лиц молодого, трудоспособного (35–64 года) возраста заболеваемость инсультом составила 1,84 на 1000 населения, при этом она была значительно выше у мужчин по сравнению с женщинами (2,37 и 1,44 соответственно). Аналогичные результаты были получены и во всех ранее проводившихся регистрах. Так, в Москве

в 1972–1975 гг. 75,5% лиц с инсультом были в возрасте 60 лет и старше. Частота инсульта возрастала в каждое последующее десятилетие жизни, составляя

в возрасте от 30 до 39 лет 0,15, 40–49 - 0,9, 50–59 - 3,3, 60–69 - 10,0, старше

70 - 27,7 случаев на 1000 жителей соответствующего возраста в год. Одновременно наблюдалась четкая тенденция омоложения инсульта - не менее 20% ОНМК отмечены у лиц моложе 50 лет.

Данные регистра показали, что основной вклад в заболеваемость инсультом вносит инфаркт мозга (общая - 1,98, у мужчин - 2,04, у женщин - 1,93 на 1000 жителей), частота которого в четыре раза больше, чем геморрагического инсульта (ГИ) (0,50, 0,58 и 0,44 соответственно). В процентном отношении ишемический инсульт (ИИ) составляет 79,8%, ВМК - 16,8%, САК - 3,4%. Следует отметить, что соотношение между ИИ и ГИ по данным ранее проведенных регистров составляло 5:1, т.е. доля ИИ была выше. Можно предположить, что рост числа ГИ связан как с увеличением числа больных артериальной гипертонией (АГ) в популяции, так и с увеличением числа лиц с инсультом, которым была осуществлена нейровизуализация.

Первичный инсульт преобладал над повторным в соотношении 3:1, состав-

ляя 2,13 (у мужчин 2,14, у женщин - 2,13 на 1000) и 0,68 (0,75 и 0,63 соответ ственно), что сопоставимо с данными ранее проведенных регистров.

Общая смертность при инсульте в 2001 г. составила 1,28 на 1000 населения (у мужчин - 1,15; у женщин - 1,38), что выше, чем в Москве в 1972–1975 г. (1,0 на 1000 жителей в год) и значительно выше показателей в экономически развитых странах (0,37–0,47 на 1000 населения). Смертность, так же как и забо-

Глава 1. Проблема инсульта в Российской Федерации и пути ее решения

леваемость, увеличивалась с возрастом - с 0,04 в возрастной группе 30–35 лет до 7,55 в группе старше 70 лет. Смертность (но не летальность!) от ИИ преобладала над смертностью от ГИ (0,42 и 0,30 на 1000 населения соответственно), что связано, в первую очередь, с их различной частотой. При этом у мужчин смертность при различных типах инсульта существенно не различалась, составляя 0,36 при ИИ и 0,35 - ГИ, в то время как у женщин преобладала смертность от ИИ по сравнению с ГИ (0,46 и 0,27 соответственно).

В 2001 г. общая летальность у больных с инсультом составила 40,4% (36,6%

у мужчин и 43,4% у женщин), значительно преобладая при кровоизлияниях

в мозг по сравнению с его инфарктами - 61,4 и 21,8% соответственно. Летальность, по данным российских регистров, проводившихся в Москве (по данным В.С. Рябова), составила 37,8% (при ИИ - 23,5%, ГИ - 79,2%, САК - 38,9),

городах Сибири - в Красноярске - 37,4%, Новосибирске - 28,1%, Тынде - 33,3%, Анадыре - 32,1%; в Краснодаре - 42,1%. В Ижевске летальность от всех типов инсульта в остром периоде не превышала 32,2%, составив при ИИ - 17,29%, ГИ - 69,77%.

При повторном инсульте в 2001 г. летальность была значительно выше, чем при первичном (51,8 и 34,8% соответственно), сходные данные были получены и в ранее проведенных исследованиях.

С учетом вероятного влияния места проведения лечения больных на летальность, был проведен соответствующий анализ, выявивший явно недостаточную обеспеченность регионов специализированными койками для лечения больных с инсультом. В 2001 г. только 59,9% больных получали медицинскую помощь в условиях стационара (от 38,5 до 81,1% в различных городах); 34% - лечились на дому; 0,4% - в домах престарелых. Обращает на себя внимание тот факт, что 5,5% лиц при развитии инсульта не получали медицинской помощи вообще. При анализе летальности выявлено, что наименьший ее процент был при лечении в условиях стационара (19,9%), при оказании помощи на дому он был выше более, чем в три раза (66,8%), максимальной летальность была в домах престарелых и при отсутствии медицинской помощи (89,5 и 98,8% соответственно). Такое различие в летальности при лечении в условиях стационара и на дому нельзя объяснить только тем фактором, что нередко в стационар госпитализируются больные с инсультами средней и легкой степени тяжести, а наиболее тяжелые пациенты остаются дома. Важное значение имеет и объем проводимых диагностических и лечебных мероприятий, который значительно ограничен в амбулаторных условиях.

Сравнение этих данных с результатам ранее проведенных российских регистров показало, что процент больных, получающих помощь в условиях стационара, к 2001 г. вырос в большинстве городов страны. Так в 1980-е гг.

в Ленинграде госпитализировалось 37% больных, в городах Владимирской области - 35%, в Новосибирске - 52%, в Красноярске - 36%, в Тынде - 71%, при этом также отмечалось, что летальность в стационаре была ниже, чем при лечении на дому. По данным европейских регистров, уровень госпитализации

Как отмечают врачи, свежие статистические данные о многих видах причин смертности среди многомиллионного населения наблюдается именно от мгновенной мозговой катастрофы. Когда на грани жизни и смерти может оказаться любой человек как в юношестве, так и в поздней старости, возраст для инсульта в этом не преграда.

Возраст в этом случае, может, не сыграть главной роли, особенно в те моменты, когда человек ежедневно выкуривает по сигаретке или выпивает немного алкоголя, питается у киосков и ест от случая к случаю. А благодаря примеру таких людей, молодежь старается копировать их поведение, не задумываясь о серьезности последствий для собственного здоровья.

Когда стоит бить тревогу

Именно от того случая, сколько, пройдет времени с момента, когда больной впервые почувствует симптомы, будет иметь значение сможет ли после человек продолжить жить нормальной жизнью или же нет. Это, главное, что должно привести пострадавшего в чувство и дать понять о возможных последствиях, которые проявившись однажды, могут многое изменить в его жизни:

Усиливающаяся с вечера и до самого утра слабость, тошнота и головная боль.
Периодические чувства онемения и спазма в теле.
Шаткая походка, больному становится сложно, самостоятельно передвигаться.
Снижение восприятия окружающего мира.
Давление становится ненормированным.
Из-за падения всех жизненно важных показателей человек, оказывается, в полуобморочном состоянии, что характерно после проникновений крови в головной мозг.

Последнее проявление особенно часто встречается при правосторонних геморрагических инсультах, так как, лишаясь должного питания и кислорода, патология начинает распространяться с такой скоростью, что иной раз даже после инсульта проделанная операция не спасает пострадавшего от неминуемой смерти.

Статистические же данные по медицинским меркам определяют, что важно выявлять инсульт еще на первом этапе его формирования, ведь может пройти, сколько-то времени и ишемия резко может спровоцировать расслоение аневризма в патологической зоне. Таким образом, это может закончиться неожиданной смертью, если вовремя не среагировать и не вызвать скорую медицинскую службу.

Клинические проявления смерти после инсульта

Если в результате у человека неожиданно случился инсульт, да еще в безлюдном месте-то, скорее всего, больной вряд ли сможет остаться в живых, скорее он умрет за считаные минуты еще до приезда экстренной помощи. А если случайно, кто и окажется рядом, и пожелает помочь-то, увы, обратит внимание на следующие признаки:

Пострадавший не приходит в себя даже после приближения к его носу пузырька с нашатырным спиртом.
При осмотре глаз умершего, зрачок не будет реагировать на источник света.
На шеи в районе сонных артерий отсутствует пульс.
Отсутствие движений в районе грудной клетки.
Сухие и поблекшие глаза. Зрачок приобретает форму кошачьего глаза.

Уже в течение первых суток, как только человек умирает, каждый может увидеть и ощутить следующие признаки:

Постепенное изменение цвета кожных покровов от светлого оттенка до синюшного тона.
Тело начинает постепенно остывать.
Кожа становится менее эластичной.
Суставы твердеют.
Имеющиеся процессы разложения не будут видны невооруженным взглядом, этим после заниматься патологоанатом в отделение морга.

По возрасту человека невозможно конкретно определить, к чему приведет инсульт к повышению смертности пострадавшего или в его жизни произойдут лишь незначительные последствия, которые в процессе быстрой реабилитации полностью восстановятся.

Однако, даже при серьезных обстоятельствах плохого кровообращения риски смерти будут зависеть от того во сколько и как сразу медики пришли на помощь при апоплексическом ударе. Если врачам потребовались чуть более одного часа или даже менее 60 минут, за которое они успели устранить развитие патологического процесса после инсульта, то вероятности в успешном восстановлении пострадавшего будет намного выше.

Смертельные случаи от инсульта среди россиян

Сколько бы ни предупреждали медики, что любой возраст, наследственность эта неглавная причина распространения патологических изменений в коре головного мозга. Их данные, говорят о том, что именно стресс, отсутствие полноценного отдыха, а также переедание, вредны привычки, все это вместе взятые, оказывают значительное ухудшение прогноза после удара.

Поэтому многие, кто живут по этому принципу, в скором времени оказываются тяжелобольными людьми. Поэтому утверждать, что виною тому является лишь старческий возраст не стоит. Ведь за последние годы смерть в результате пережитого инсульта смерть случалась даже среди молодежи, что в последние годы имеет практически одинаковые проценты с летальными исходами вовремя сердечно-сосудистых патологий.

Но гибнут люди в основном не только из-за плохой неосведомленности в характере различных недомоганий, сколько от геморрагического и иных разновидностей формы инсульта:

От 10 и до 40 % к смертности приводит инсульт ишемии.
Лакунарная форма кровоизлияния, что возникает внутри мозгового слоя, процент смертности данные указывают на значения от 50 и до 80% вероятности.
Если поражения обнаруживаются в субарахноидальной полости головного мозга, то это от 30 и до 60 % случайностей.

Такая тенденция наблюдалась в начале XXI века, сколько встречается смертельных исходов на сегодняшний день цифры, указывающие на это не очень утешительные. Теперь же время изменилось, начали появляться новые методы и техника для определения инсульта на очень ранних этапах его развития. Но даже при таких возможностях число смертей не становится меньше.

Как помочь больному впервые минуты после инсульта

Если в кругу семьи живут пожилые люди, чей возраст составляет старше 60 и более лет с постоянными жалобами на плохое здоровье. То вполне, возможно, никогда не нужно терять свою бдительность, необходима очень быстрая реакция, особенно если у них начали проявляться такие признаки:

Особенно частыми признаками о начавшемся инсульте может сигнализировать рвота и жалобы на сильное головокружение и головную боль. Есть вероятность, что даже в полуобморочном состоянии рвотные позывы будут присутствовать. Поэтому, чтобы рвотные массы не стали причиной остановки дыхания пострадавшего, уложить его нужно на пол, приподнять голову и повернуть ее набок тем самым высвобождая дыхательные пути больного от лишних выделений.
У пострадавшего также может подняться температура, в туже секунду его дыхание будет тяжелым. Для этого, чтобы больному стало немного легче приоткрыть окна, расстегнуть стесняющую одежду.
Если же все произошло довольно быстро, в независимости от того сколько времени успело пройти после мозговой катастрофы, при отсутствии дыхания сделать непрямое надавливание на грудную клетку.
Возможно, больной не сможет проглатывать пищу, чтобы еда и питье не стало для него угрозой для жизни отказаться от такого намерения.

Не стоит начинать лечение в эти моменты лекарственными препаратами, необходимо дождаться, когда приедут медики.
Измерить давление, обратить внимание, сколько показывает значение на тонометре. До приезда скорой снизить высокие значения можно с помощью мешочка, со льдом приложенного в районе шеи сонных артерий. На случай также есть и другой способ, снять с больного носки и смоченным полотенцем один к одному уксуса с водой приложить к ногам.

Таким образом, продолжительность жизни у пострадавшего будет больше, так как помощь, оказанная до приезда врачей, может, сильно повлиять на дальнейшее лечение и спасение больного от возможной смерти.

Можно ли повлиять на летальный случай при инсульте

Если однажды с человеком уже приключалась такая беда, как инсульт, то тогда еще в большей степени в жизни больного многое что нужно изменить. Если же к этому не относится с огромным вниманием, то возможно дождаться момента наступления второго удара, который, к большему, сожалению, будет еще обширнее и нести в себе огромную угрозу для нормальной жизнедеятельности.

Поэтому чтобы этого не допустить, важно, следовать следующим требованиям:

Меньше живут те люди, кто часто подвергается стрессам и переживаниям. Ведь все болезни возникают от нервов, инсульт же не является исключением.
Согласно пожилому возрасту каждый раз, как только будет плохое самочувствие, а также в качестве профилактики посещать лечащего врача столько, сколько это необходимо.
Известно, что тот, кто ест достаточное количество фруктов и овощей, исключает жирное и соленое, живут дольше так, как имеют меньше вероятности заработать инсульт.

Пожилой возраст — это серьезный риск заболеть инсультом, однако, ежедневная физическая зарядка явно может снизить негативное влияние плохого кровообращения.
После удара лучше будет навсегда отказаться от алкоголя и сигарет.

Соблюдая эти элементарные правила в собственной жизни, можно избежать многих последствий, и не нужно считать, что возраст старше 50 лет для этого будет огромной помехой. Сколько человек будет жить после болезни, полностью зависит только от самого больного и его родственников, а никак иначе.

Врач помогает больным только на первом этапе реабилитации, далее пациенты живут уже под опекой близких людей. Что определенно помогает им в их восстановлении. После выписки пострадавшие, живут самостоятельной жизнью обязательно соблюдая требования, врача и придерживаясь здорового жизненного режима. Если возраст уже немолодой, то желательно всегда, принимать препараты для снижения или понижения показателей ненормированного давления. Проверять кровь на сахар и обращать внимание на лишний вес.